白雪——心力衰竭.pptVIP

6）Bp↓，血容量不足时，不宜用利尿 剂。肾功不全时，选袢利尿剂，禁 用保钾利尿剂。 高脂血 症，糖尿病时，应慎用噻嗪 类。 4.血管扩张剂的应用 （1）小静脉扩张剂 作用机制：扩张容量血管（小V）， 降低回心血量减轻前负荷，肺淤 血减轻。但与利尿剂一样，不能增 加心排血量。 制剂：临床以硝酸盐制剂为主。 适用于急性左心衰竭和肺水肿、 严重难治性心力衰竭及二尖瓣 狭窄和（或）关闭不全伴肺循 环阻力增高和肺淤血者 ①硝酸甘油（nitroglycerin） 用法：0.3～0.6mg舌下含服，2min内 起效，持续15-30min，可重复应用。 重症患者：静脉滴注（ivdrip） 从小剂量开始：10μg/min，每5min 增加10μg/min。 至维持量50-100μg/min。 ②硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate，消心痛） 用法：2.5-5mg舌下含服，Q2H。 临床上对慢性心衰更多应用的口 服制剂：10~20mg，每日3-4次。 缓释剂型：减少每日用药次数。 也有静脉滴注制剂：异舒吉。 ③单硝酸异山梨酯 生物利用高，作用维持时间长。 鲁南欣康20mg Bid po 索尼特 60mg Qd po 也有静脉滴注制剂：鲁南欣康 注意：此类药物长期应用主要问题是 耐药性使疗效受限一间歇用药。 （2）小动脉扩张剂 作用机制：扩张外周阻力血管（小A）， 减轻心脏后负药，改善左 心室射血功能。同时， LVEDP及相应肺血管压 力↓→减轻肺淤血。 制 剂 ①α1受体阻断剂：哌唑嗪，乌拉地 尔等。极易产生耐药性，扩张小 A，亦扩小V。 ②直接舒张血管平滑肌的制剂：双肼 屈嗪。 ③硝酸盐制剂。 ④钙通道阻滞制剂：扩张小A，抗心 肌缺血，但长期疗效不肯定，可能 与其负性肌力作用有关。因此不主 张应用于收缩性心力衰竭患者，但 临床试验证明，长效非洛地平、氨 氯地平对收缩性心力衰竭患者是安 全的，故可用于冠心病心绞痛伴心 力衰竭患者。 ⑤血管紧张素转换酶（ACE）抑 制剂：目前已广泛用于临床治 疗心衰，除扩张血管作 用，尚有许多的有利作 用（见下述）。 （3）扩张小A、小V制剂 硝普钠 Sodium Nitroprosside SNP 机制：扩张小A、小V，为常用的静脉滴 注制剂适用于急性左心衰竭与肺 水肿，尤其伴高血压者应首选硝 普钠治疗。对难治性心力衰竭有 较好疗效。对心源性休克，可与 多巴胺或多巴酚丁胺合用。 用法：开始量10μg/min，每5min增 加5-10μg/min，直达有效作 用，最大量300μg/min。 副作用：主要为低血压，长期应用 注意氰化物中毒 。 应用血管扩张剂注意事项 1）相对禁忌：对于依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病（如二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄）及左室流出道梗阻的病人不宜应用强效血管扩张剂。 2）禁忌证：血容量不足，低血压、肾衰竭。 3）用药期间滥测Bp、HR。选择相应扩血管药物，并调整剂量、有条件静脉用药进行血流动力学监测。 4）注意副作用，耐药性。 （三）增加心排血量 对已有心衰的患者应用正性肌力药物→可加强心肌收缩力→提高心排血量。 1.洋地黄类药物 （1）药理作用 1）正性肌力作用：通过抑制心肌细 胞膜上的Na+-K+-ATP酶，使细 胞内Na+↑、K+↓，Na+与Ca2+交 换，使细胞内Ca2+↑，而使心肌 收缩力↑。 2）电生理作用：可抑制心脏传导 系统，尤其是房室交界区，大 剂量可提高心房、交界区、心 室自律性。当血K+↓，易出现 快速性心律失常。 3）迷走神经兴奋作用，减慢心室 率。 （2）常用制剂 1）地高辛（digoxin） 口服制剂，每 片 0.25mg，口服后2-3h血浓度达 高峰，4-8h获最大效应，85%由肾 脏排出。本药半衰期为1.6天，连 续口服相同剂量7天后，血浆浓度 可达稳定。本制剂适用于中度心衰