风湿免疫内科疑难病例讨论.pptVIP

近一周主要病情变化及护理情况 消化系统：5/3-17/3血淀粉酶进行性升高，165-389U/L,予抑酸治疗及进食白粥。16/3开始出现腹泻，腹痛不明显。19/3血淀粉酶突然上升至2419.7U/L，尿淀粉酶667.8U/L，间有恶心、呕吐，呕吐物为黄色胃内容物，量少，无腹胀、腹痛,考虑急性胰腺炎即予禁食、抑酸、生长抑素静滴维持。 护理情况 患者依从性较差，进食白粥时自行进食饭肉菜。因此，在禁食期间要加强宣教，避免患者不听劝告自行进食而引起严重后果。 密切观察患者有无出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状 近一周主要病情变化及护理情况 泌尿系统： 目前血肌酐有上升趋势， 暂无出现高血钾、酸中毒、 尿量减少等情况 护理情况： 准确记录出入量，加强 尿量的观察，如有尿量减 少应及时报告医生 专科护理 激素治疗的护理 加强不良反应的观察，如消化道溃疡出血，血压升高，水钠潴留，高血钾等情况 皮肤护理 注意肢端保暖，避免外伤，肢端、关节处避免摩擦，以免发生溃疡，预防压疮的发生 清洁皮肤时使用中性清洁剂，擦浴后皮肤涂润肤品，预防干裂。 肢体功能锻炼 急性期应该以卧床休息为主，缓解期进行适当肢体功能锻炼，以保存关节的活动功能，加强肌肉的力量与耐力，但注意避免外伤 医患关系与沟通 家属治疗非常积极，但存在经济方面的问题，患者女儿曾在在微博上记录病情变化、治疗及费用情况，主要目的是发动捐款，筹备住院费用。目前医疗费用，包括自费购买的丙球，费用达15万多，但目前患者病情仍凶险，患者及家属也表现出负面的情绪。 讨论问题1： 该患者目前考虑为血栓性血小板减少性紫癜，其中的观察及护理要点是什么？在血浆置换术过程中护理应重点观察什么？ 讨论问题2： 现患者考虑为急性胰腺炎，血淀粉酶仍在持续升高，但患者无出现明显的腹胀、腹痛症状，如何观察患者有无现重症胰腺炎？静滴生长抑素期间，要重点观察什么？ 讨论问题3： 该患者出现咯血考虑为SSC导致的间质性肺炎？如何观察患者有无出现肺部严重的弥漫性间质纤维化病变？其治疗及护理要点是什么？ * 风湿免疫内科 16床患者，杨宇，女，41岁，诊断：1. 系统性硬化症合并肾危象及多系统损害2. 恶性高血压 因“头晕、乏力10余天，发现血红蛋白、血小板低2天”于 2012年2月21日收入血液内科。既往有硬皮病重叠肌炎病史4年余，一直口服激素治疗。入院10余天前，患者开始觉头晕、乏力（家属代述）伴右侧颈部搏动感，同时出现右眼视力下降，就自行将口服激素加量至3片qd。既往有高血压病史2年,长期在家规律服用硝苯地平治疗，自诉血压控制可，但一直未规律监测血压。 入院患者血常规提示：HGB波动于39-89g/l， Ret波动于6.97-4.98%, PLT波动于17-54*10^9/L，肌酐249-321umol/L。入院后出现恶性高血压，并与23日凌晨开始出现症状性癫痫共6次，癫痫发作时血压更高，达230/130 mmHg，予鲁米那、卡马西平、安定维持以缓解癫痫症状及硝普钠静滴控制血压。急请我科会诊后考虑系统性硬化症合并肾危象于23日下午3点转入我科。 转入时，患者呈昏迷状态，呼之不应，发热，T：39.5。 C，R26次/分，HR:125-130次/分，BP 126/78mmHg, 左瞳孔越3mm, 右瞳孔4mm，对光放射存在。转入后未再出现癫痫发作，予停用安定维持后转至浅昏迷状态，28日行腰穿检查提示颅内压为180mmH2O，并排除颅内感染。 生化急查肌酐呈上升趋势，波动于549-572umol/L，24小时尿蛋白定量：3829-5175mg/day，尿量维持在2500ml以上，肾内科会诊后考虑未达到透析指标。 转入后开始于抗炎、输血浆、丙球、输血、脱水、利尿、营养脑细胞等治疗，患者血压持续升高，经过静滴硝普钠、欣康等药物后，血压波动于120-145/70-99mmHg，后改成多种口服降压药联合控制血压。同时于输注血小板及口服予潘生丁等抗血小板治疗，患者于癫痫发作后出现发热，体温最高达39.5 ℃，予积极抗炎治疗。 经过各种积极处理后，3月1日患者神志开始转清，对答切题，可自行进食，四肢肌力较前上升至4级左右。3月3日患者体温已下降至正常。复查胸片提示左肺渗出已基本吸收。肌酐下降，PLT、HGB有所上升，血小板波动于80-130*10^9/L. 80 72 6.63 3月14日 血常规 WBC HGB(g/l) PLT(10^9) RET（%） 2月21日 7.02 86 39 2月28日