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抚恤金申请表（一）
年 月 日填
申请人姓 名
籍贯
省
市
县
年
龄
岁
岁
性
别
与死亡者关系 系系系系
户籍地址
死亡者姓 名
籍贯
省
市
县
年
龄
岁
性
别
职
称
到职日期
年 月 日
原
支
薪
适 用
条 款
□第 条第 款。 □第 条第 款规定
共计 元
共计 元
抚恤金
1.抚 恤 金 元
2.特别抚恤金 个月薪津 元
应缴证件
1.死亡证明书一份 2.户籍誉本一份
总
经
理
核
定
财
务
部
管
理
部
本表一式二份，一份经核定后财务部发给抚恤金，一份存入个人档案。 申请人 签章
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