沈阳药品经营许可证申请审查表(连锁)(新.docVIP

PAGE PAGE 2 受理编号： 药品经营许可证申请审查表(连锁) ? 拟办企业名称： ? 申 请 人：　　　　　　　 　　　　 ? 填 报 日 期：　 年　 月　 日 ? 受 理 部 门： ? 受 理 日 期：　 年　 月 　 日 沈阳市食品药品监督管理局印制 填 报 说 明 1.申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2.内容填写应准确、完整，不得涂改。 3.报送申请书时，应提交工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件；配送中心平面布置图及房屋产权或使用权证明；依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书；拟办企业质量管理文件及主要设施、设备目录；质量管理机构和验收、养护人员情况。 4.申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 表1 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营范围 仓库地址 法定代表人 职 务 技术职称 企业负责人 职 务 技术职称 质量负责人 职 务 技术职称 质量管理部 门负责人 从事药品质量管理工作年限 执业药师/ 技术职称 联 系 人 电 话 邮政编码 人员情况 职 工 总 数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药 学 技 术 人 员 数 执业 药师 从业 药师 主任药师 主管 药师 药师 中药师 药士 中药士 其它 ? 仓库面积 总面积 冷 库 面 积 阴凉库面积 常温库面积 设施设备 仓 储 设 施 设 备 验收养护仪器设备 计 算 机（台） 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 表2 材 料 审 查 记 录 审 查 项 目 审 查 结 果 申请书 企业名称预先核准通知书 药学专业技术人员资格证书复印件 药学专业技术人员聘书 药学专业技术人员劳动关系证明 办公场所房屋产权证明或使用权证明 办公场所房屋租赁合同 企业负责人聘书或董事会决议 配送中心房屋租赁合同 配送中心房屋产权证明或使用权证明 配送中心平面布置图 企业质量管理文件目录 主要设施设备目录 质量管理机构人员情况表 企业验收、养护人员情况表 审查结论： 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由大厅人员根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”。 表3 现 场 验 收 记 录 检查组成员 成 员 所 在 单 位 姓 名（签字） 检 查 项 目 ? 组长： ? ? 组员： ? ? 组员： ? 检 查 情 况 及 结 论 ? ? 检查组长签字： 　　　　　　　　　　 　 年 月 　日 申请人意见 负责人签名： 年 月 日 表4 审 批 意 见 发证部门审批意见 审查意见 经办人： 年　 月 日 审核意见 ? ? 负责人： 年 月 日 审批意见 ?? ? 审　批：　 年　 月 日（公章） 许可的内容、事项 企 业 名 称 ? 注 册 地 址 ? 企业法定代表人 （负责人） ? 质量负责人 ? 经 营 方 式 ? 经 营 范 围 ? 仓 库 地 址 ? 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自：　 年 月 日至：　 年 月 日