2012年公立医院改革相关工作暨医疗质量督导检查标准.doc

2012年公立医院改革相关工作暨医疗质量督导检查标准 （医院感染部分） 一级 项目 二级项目 分值 具体内容 评 价 方 法 得分 医院 感染 （100分） 医院感染管理组织与人员配备 10分 1、设立医院感染管理委员会，组成成员符合《医院感染管理办法》规定；建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题；对医院感染突发或重大事件有讨论。 2、设立医院感染管理科；有独立办公用房和电脑办公设施。负责人相对固定，合理配备感染管理科专职医、护、技人员（按湘卫医发〔2011〕112号文件规定配备人员）。 1、医院感染管理委员会未成立扣2分 2、无会议制度，未落实扣3分。有制度未每年召开会议1—2次，无会议记录扣2分。 1、独立医院感染管理科 1分 2、独立办公用房 1分 3、电脑等办公设施 1分 4、人员配备 2分 制度建设 10分 结合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度。有医院感染监测和报告制度，医院感染暴发报告制度与控制预案，消毒隔离制度，手卫生制度，消毒药械管理制度，重点科室医院感染管理制度，医院环境卫生学监测制度，医院感染管理考核、考评奖惩制度，职业暴露处理预案、医疗废物管理制度等。 以下制度每项1分 1、医院感染监测和报告制度 2、医院感染暴发报告制度与控制预案 3、消毒隔离制度 4、手卫生制度 5、消毒药械管理制度 6、重点科室医院感染管理制度 7、医院环境卫生学监测制度 8、医院感染管理考核、考评奖惩制度 9、职业暴露处理预案 10、医疗废物管理制度 医院 感染 （100分） 医院感染 管理工作 26分 1、专职人员按规定（湘卫医发〔2011〕112号文件）进行院感业务知识专业培训； 2、有年度全院各级各类医务人员和工作人员医院感染管理相关知识和技能培训； 3、医院感染专职人员参与制定医院建筑的新建、扩建或改建方案。 4、对院感病例进行调查分析，提出控制措施并协调处理。 5、专职人员参与医院感染性病例诊断会诊和医院组织的全院性医疗质量检查工作； 6、每年至少开展一次现患率调查； 7、根据省医院感染管理质量控制中心要求开展目标性监测，并上报； 8、按照省医院感染管理质量控制中心的要求开展相关监测工作； 9、按卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》分类处理医疗废物。 1、查看培训资料，培训证 2分 2、查看培训资料，现场询问 2分 3、参与医院建设的相关工作 2分 4、查记录 2分 5、查记录 2分 6、查办公系统中2012年现患率调查情况； 2分 7、查目标性监测资料； 2分 8、查监测资料,现场查科室院感监测员相关操作 2分 9、查1—2个病房医疗垃圾分类及医疗废物暂存处 各2分 医院 感染 （100分） 重点环节 医院感染 的控制 24分 1、呼吸机相关性肺炎（6分） 严格执行《医务人员手卫生规范》和无菌操作规程，尽可能使用无创通气，缩短人工气道留置和机械通气时间，每日评估脱机的可能性并遵循撤机步骤，无禁忌症的病人床头抬高30-45°，加强口腔清洁，减少呼吸道使用器械的污染。 2、手术部位感染（6分） 加强对手术相关人员的宣传教育与培训，缩短住院侯手术时间，控制围手术期血糖，正确的手术前手术部位皮肤清洁与备皮，正确消毒皮肤，严格执行手卫生规范，使用合格的手术器械，维持患者手术中正常体温。抗生素的合理使用。 3、导尿管相关泌尿道感染（6分） 严格掌握留置导尿管的适应征，采用密闭式引流装置，严格遵循无菌操作技术原则，正确固定导尿管，置管后正确维护，不常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染，每天评估留置导尿管的必要性，尽可能缩短留置导尿管时间。 4、导管相关血流感染（6分） 严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范，置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求，选择合适的静脉置管穿刺点，正确消毒皮肤，置管后正确维护，每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。 查重症监护病房（或门急诊科） 1、考察医生呼吸机相关肺炎的预防控制措施，回答不完善扣1分,未落实扣1分 2、询问撤机指证回答不正确扣1分，未落实扣1分。 3、查看呼吸机管道的清洁消毒方法，不正确扣2分 查外科病房,一项不符合要求扣1分 1、住院侯手术时间 2、手术部位备皮方式 3、手术部位皮肤消毒剂：： 4、抗生素使用时