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浙江特殊教育职业学院考生体检表省市县市区毕业学校考生姓名姓名性别出生年月年月日半身一寸脱帽相片文化程度民族职业婚否籍贯现住所及通讯地址原毕业学校或工作单位既往病史包括现在用药情况体检医院体检章以上由考生本人如实填写眼科裸眼视力右矫正视力右矫正度数医师意见签字眼科耳鼻喉科口腔科左左矫正度数其他眼病色觉检查彩色图案及编码正常色弱色盲全色盲单颜色识别红绿紫蓝黄耳鼻喉科听力右公尺嗅觉正常迟钝丧失左公尺耳鼻咽喉正常异常耳鼻喉科异常口腔科唇腭正常异常牙齿正常异常口吃否是口腔异常外科身高厘米体重公斤医师意见签
浙江特殊教育职业学院
考生体检表
???省? 市 ?县(市、区) 毕业学校?? ?? 考生姓名:?????
姓名
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?? 年? 月? 日
半身一寸脱帽相片
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籍贯
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通讯地址
原毕业学校或工作单位
既往病史
(包括现在用药情况)
体检医院
体检章
(以上由考生本人如实填写)
眼科
裸眼视力
右
矫正视力
右????? 矫正度数:
医师意见(签字)1.眼?? 科2.耳鼻喉科3.口腔科
左
左????? 矫正度数:
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码:?????
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