民生工程贫困白内障患者免费手术登记表.docVIP

省民生工程贫困白内障患者免费手术登记表 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） 姓 名 性 别 出生年月 身份证号 监护人 姓 名 联系电话 户 口 类 别 □ 农业户 □ 非农业户 手术 实施 情况 手术原因 □ 老年 □ 遗传　□ 外伤 □ 其他　 手术时间 年 月 日 手术方式 □ ECCE/IOL　 □ Phaco/IOL 手术部位 □ 左眼 □ 右眼 术后视力 □ 左眼 □ 右眼 是否植入人工晶体 □ 是 □ 否 手术医生（签字） 注：本表由手术医院填写。填表人： 审核人： 填表日期： 填表单位（公章）：