水道使用异动届.doc

水　　道　　使　　用　　異　　動　　届 平成　　年　　月　　日 松　島　町　長　殿 受付番号 　eq \o\ad(届をしたい,　　　　　　 )届をしたい ものに○印を してください １　　eq \o\ad(給　 　水 　　開 　　始,　　　　　　　　　　　　　　　　 )給　 　水 　　開 　　始 ２　　eq \o\ad(使　用　停　止　（　廃　止　）,　　　　　　　　　　　　　　　　 )使　用　停　止　（　廃　止　） ３　　eq \o\ad(使　用　者　名　義　変　更,　　　　　　　　　　　　　　　　 )使　用　者　名　義　変　更 給水装置の場所 松島町 （借家?アパート等名） 使用者の氏名 ふりがな 　 　電　話　番　号 ? （　　　） 届出者の氏名 ? 給水開始 をする方 の記入欄 eq \o\ad(使用開始日,　　　　　　 )使用開始日 　　 　　年　　月　　日（　）　　 　　時　　分 料金支払方法 ?直接支払　　?納税組合　　?口座振替（ ） 給水装置所有 者住所?氏名 住 所 　電　話　番　号 氏 名 （ ） 使用停止 をする方 の記入欄 eq \o\ad(希望停止日,　　　　　　 )希望停止日 平成 年　　月　 日（ ） 　　　　時