结肠镜检查的问诊表.pdf

中文/中国語 结肠镜检查的问诊表 /大腸内視鏡検査の問診票 检查日期/検査日 ： 检查时间/検査時間： 患者姓名/患者氏名： 先生·女士/様 ○为了能够安全地接受下消化道内窥镜检查(结肠镜)，请画圈回答以下设问。 /下部消化管内視鏡検査 （大腸カメラ）を安全に受けていただくために以下の質問に○をつけてください。 Ⅰ．是否接受过下消化道内窥镜(结肠镜)的检查？ /下部消化管内視鏡（大腸カメラ）検査を受けたことがありますか。 □否/いいえ □是/はい （回答“是”的患者请选择其中一项画圈/はいの方は、いずれかに○をつけてください） 本院/当院 ・ 他院/他院