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PAGE 1 无锡市长期护理保险失能等级评估参数表 附件1 无锡市长期护理保险失能等级评估表 表1：基本生活活动能力 无锡市长期护理保险失能等级评估表1：基本生活活动能力 基本生活活动能力 条目 程度等级 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 （1）进食 10分□ 5分□ 0分□ 0分□ （2）洗澡 5分□ 0分□ 0分□ 0分□ （3）修饰 5分□ 0分□ 0分□ 0分□ （4）穿（脱）衣 10分□ 5分□ 0分□ 0分□ （5）排尿 10分□ 5分□ 0分□ 0分□ （6）排便 10分□ 5分□ 0分□ 0分□ （7）如厕 10分□ 5分□ 0分□ 0分□ （8）体位改变、床椅转移 15分□ 10分□ 5分□ 0分□ （9）平地行走 15分□ 10分□ 5分□ 0分□ （10）上下楼梯 10分□ 5分□ 0分□ 0分□ 判断评分参考值 评估结论 100分基本生活活动能力正常 61-99分基本生活活动能力轻度依赖 41-60分基本生活活动能力中度依赖 0-40分基本生活活动能力重度依赖 1.评分合计 2.判断等级 1：正常□ 2：轻度依赖□ 3：中度依赖□ 4：重度依赖□ 3.结论备注 表2：认知和行为能力 无锡市长期护理保险失能等级评估表2：认知和行为能力 认知和行为能力 条目 程度等级 正常 轻度受损 中度受损 重度受损 （1）近期记忆 0分□ 2分□ 5