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抗血小板和抗凝联合治疗药物剂量推荐 抗血小板和抗凝联合治疗药物剂量推荐 2012-ESC-STEMI指南解读 解放军总医院 卢才义 2012-10-27 主要内容 2008ESC关于STEMI指南的主要内容 2012ESC关于STEMI指南的主要内容 2008 ESC-STEMI指南进行了以下修订 统一建立不同级别医院网络系统，便于院前和利用该系统进行高效急救处理 建立直接PCI和溶栓治疗的选择标准 联合抗血栓治疗的选择 对未进行直接PCI的患者实施血管造影检查 加强二级预防 STEMI主要治疗策略的更新 再灌注治疗的最佳策略 溶栓术后实施CAG的策略 抗凝治疗策略 对以下问题未予强调 指南未使用 “门—球囊时间” 指南未提及“易化PCI” 指南未界定“药物支架、裸支架”的选择 再灌注治疗原则 指南提高了PCI 地位，将能否在FMC的2h内行第一次PTCA作为制定再灌注策略的依据 起病12h以内，伴持续ST段抬高或新发LBBB者，都应尽快接受再灌注（PCI或溶栓）治疗（I，A） 起病＞12h，仍有缺血证据者，可行再灌注治疗（Ⅱa，C ） 直接PCI建议 如FMC单位有良好的PCI团队，则首选PCI（I，A） 有PCI条件者，在FMC的2h内行PTCA 2h内的大面积MI，应在 90min内实施PTCA（I，B） 伴休克或溶栓禁忌者，应直接PCI，不受时间限制（I，B） 补救性 PCI建议 溶栓失败且发病＜12h的大面积MI，应行PCI（Ⅱa，A） 发病12—24h，病情稳定者，不主张PCI（Ⅱb，C） 发病24h，IRA持续闭塞，但无缺血症状且病情稳定者，不主张PCI（Ⅲ，B） 溶栓成功者，3-24h期间应常规进行CAG 溶栓治疗建议 无条件在推荐时间内行PCI 者，如无禁忌则溶栓（Ⅰ, A） 溶栓者，应使用纤溶酶原激活剂（Ⅰ，B） 有溶栓指征者，可行院前溶栓（Ⅱa，A） 抗凝治疗推荐 普通肝素 PCI者，（Ⅰ，C） rTPA溶栓者，（Ⅰ，A） 链激酶溶栓，（Ⅱa，C） 依诺肝素 rTPA溶栓者，（Ⅰ，A） 链激酶溶栓者，（Ⅱa，B） 未行再灌注治疗者或磺达肝癸钠（Ⅰ，B） 磺达肝癸钠 PCI者：（III，B） 链激酶溶栓者：（Ⅱa，B） 未行再灌注者：（Ⅰ，B） 比伐卢定 仅在PCI 治疗中使用：（Ⅱa，B） 直接PCI者抗凝剂的用法用量 肝素：100u/kg，保持ACT 250-350s，直至手术结束 用GPⅡb/IIIa拮抗剂者，肝素60u/kg，保持ACT 200-250s，直至手术结束 比伐卢定：推注0.75mg/kg，1.75mg/kg/h维持，直至手术结束 抗凝治疗推荐 抗血小板治疗建议 所有STEMI：ASA和氯吡格雷双联抗血小板（Ⅰ，B） 再灌注治疗者：≤75岁非溶栓者，氯吡格雷负荷300mg，维持75mg/d； ASA 150-325mg/d （Ⅰ，B） 阿昔单抗：仅推荐PCI时使用（Ⅱa，A） 二级预防 戒烟 体力活动 控制糖尿病 饮食、体重控制 控制血压 调脂治疗 心衰的预防和处理：药物或CRTD 猝死的预防：ICD 增强体质：免疫增强剂 2012-ESC-STEMI指南要点 FMC的10min内，尽快完成12导联ECG 对所有拟诊STEMI者，启动ECG监测 有进行性心肌缺血症状和体征者，即使ECG不典型，也应积极处理 院前处理必须依靠医院网络系统，尽可能使更多的患者接受直接PCI治疗 急诊处理（FMC后立即启动的各项程序） 实施直接PCI的中心，必须提供24h/7天服务，尽可能在60min内实施直接PCI 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测各个环节延误的时间，努力达到并坚守下列质量标准： FMC到首份ECG的时间≤10 min FMC到实施再灌注时间：溶栓 ≤ 30 min，直接PCI ≤90 mi 发病120min内或直接到能 PCI的医院，则 PCI≤60 min 急诊处理（FMC后立即启动的各项程序） 发病到介入治疗的理想时间和导致延迟的环节 症状持续 FMC 诊 断 ≤10min 病人延迟 医疗系统之间转运延迟 发病到再灌注时间 再灌注治疗 如果PCI，导丝通过罪犯病变 如果溶栓，开始注射溶栓剂 STEMI的院前/院内管理及再灌注策略 —FMC的24h内 STEMI诊断 EMS或不具备PCI条件的中心 具备直接PCI条件的中心 PCI可能＜120min 是 否 直接PCI 补救PCI 否 立即溶栓 溶栓成功与否 CAG 立即转往PCI中心 最好＜60min 最好≤90min 最好≤30min 是 最好3-24h期间 再灌注治疗策略 发病 ＜12 h且持续ST段抬高或新发LBB