CRT-2009年循证和指南精美医学.ppt

心脏再同步治疗适应证--专家共识及进展 张 澍 中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 为什么CRT? R—Re-synchronization 再同步 P—Pacing site 双室更生理 心脏电机械不同步的危害 有效心搏血量进一步下降 死亡率增加 难以纠正的心功能不全 恶性室性心律失常增加，心脏性猝死 充分药物治疗基础上NYHA心功能III或IV级的心力衰竭患者 LVEF≤35% QRS时限≥120ms 窦性心律者 应植入有/无ICD功能的CRT 可能从CRT受益的情况 轻、中度心功能不全（NYHA II） 正常QRS波时限心衰患者 房颤律心衰患者 起搏依赖且心功能受损的患者 轻、中度心功能不全（NYHA II） MIRACLE ICD II、MADIT-CRT、REVERSE QRS时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQ 合并房颤的心衰患者 MUSTIC AF、AVERT AF、Milos 起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF 轻、中度心功能不全（NYHA II） MIRACLE ICD II、MADIT-CRT、REVERSE QRS时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQ 合并房颤的心衰患者 MUSTIC AF、AVERT AF、Milos 起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF 轻、中度心衰患者 (NYHA II级或EF =35～45%) NYHA II 的患者本身症状较轻，药物治疗多可改善， 多少、多久发展为更为严重的心衰? MIRACLE ICD II 旨在评价CRT对符合CRT适应证、NYHA II 级的患者的疗效 结果显示：心衰早期患者即可以从CRT治疗中获益。不足之处是该研究样本量较小，需要更进一步研究证实。 CRT有预防心衰进展的作用吗? 随访24月，无症状或轻度心衰患者的CRT治疗： 改善临床症状 抑制心室重塑、改善心功能 延缓轻度心衰患者的心功能不全发展进程 减少住院(p=0.004) LVESVi(p0.0001). LVEF 28.1 % to 34.8 % vs 27.8 % to 29.9 % (p=0.002) 目的：验证假设……与ICD相比，CRT-D可进一步降低NYHA心功能I～II级心衰患者的死亡率和心衰事件 方法：预期入选1820例患者，随机以3:2比例分为CRT-D组和单纯ICD组 时间：2004.12－2009.3 组织者及参加者：Boston 公司、Rochester大学 入选标准 NYHA心功能分级I～II级的缺血性心肌病患者 NYHA心功能II级的非缺血性心肌病患者 已接受优化的抗心衰药物治疗 LVEF≤30％ QRS时限≥130ms 年龄≥21岁 轻、中度心功能不全（NYHA II） MIRACLE ICD II、MADIT-CRT、REVERSE QRS时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQ 合并房颤的心衰患者 MUSTIC AF、AVERT AF、Milos 起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF 前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验 目的：评价CRT在QRS时限130ms，而超声或多普勒证实存在机械收缩不同步的心衰患者中的疗效 方法：预期入选250例患者，入选后随机分为CRT ON和OFF组，3～6个月随访 组织者：圣犹达公司 入选标准 最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级 LVEF≤35％ QRS时限130ms 且有超声证实的机械收缩不同步 满足下述任一项不同步指标： SPWMD≥130ms或IVD ≥65ms Ts（间隔－侧壁）或Ts（前间隔－后壁） ≥65ms 对于窄QRS波心衰患者，CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示窄QRS的心衰患者CRT治疗不能获益。 轻、中度心功能不全（NYHA II） MIRACLE ICD II、MADIT-CRT、REVERSE QRS时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQ 合并房颤的心衰患者 MUSTIC AF、AVERT AF、Milos 起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF 合并房颤的心衰患者 多数的临床试验都是针对窦性心律患者，因此对于已经失去房室同步的房颤患者，CRT的疗效是否能达到预期的效果尚不肯定 MUSTIC AF临床试验