総合设计许可申请书.doc

PAGE 1 第四十九号の三様式（第十条の四の四関係）　　（Ａ４） 指定申請書 （第一面） 　建築基準法第57条の２第１項の規定による指定を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 特定行政庁　　 　　様 平成　　年　　月　　日 申請者氏名　　　　　　　　　　　印 【1.申請者】 【イ.氏名のフリガナ】 【ロ.氏名】 【ハ.郵便番号】 【ニ.住所】 【ホ.電話番号】 【2.敷地の数】 ※手数料欄 ※受付欄 ※決裁欄 ※指定番号欄 平成　　年　　月　　日 平成　　年　　月　　日 第　　　　　　　　　号 第　　　　　　　　　号 係員印 係員印 （第二面） 敷地に関する事項 【1.地名地番】 【2.住居表示】 【3.その他の区域、地域、地区又は街区】　 【4.敷地の番号】　　　（ ）（　　　　 　）（　　 　　　）（ ） 【5.敷地面積】　　　　（ ）（　　　　 　）（　　 　　　）（ ） 【6.基準容積率の限度】 【イ.基準容積率の限度】 （ ）（　　　　 　）（　　 　　　）（ ） 【ロ.敷地面積に基準容積率の限度を乗じて得た数値】　　（合計　　　　　　　） （ ）