冯世纶教授经方系列.docVIP

PAGE 3 冯世纶教授经方系列 冯师治一例小儿伤食着凉的学习体会 徐豪辰，男，2岁4个月2008年8月4日初诊：其母代诉，天热，吹空调，疏于防护，8月2日起感冒流清涕，次日转黄，夜间发烧37.7℃，手足心热，盗汗，白日活动后有汗出，恶寒轻，无咽痛，神减，8月3日予食牛奶、奶酪甚多。舌红苔中后白腻，脉浮大。处方:麻黄10g? ?桂枝10g? ?杏仁6g? ?炙甘草6g? ?清半夏10g? ?桔梗10g? ?生薏仁18g? ?败酱草18g? ?生石膏30g? ?生姜三片? ?大枣3枚，一剂，水煎服。嘱：煎开后15分钟即可，小量频服，见汗为佳，有汗即可停药。热未必能退净，次日再诊。按：1.太阳阳明合病，表证已减，里热渐起。恶寒、发热、流涕、盗汗，表证仍在，恶寒轻、涕转黄、盗汗出，提示已有化热之机。发热、手足心热、汗出，里热已显。脈浮为在表，浮大亦示邪盛有热。2.盗汗为阴虚，习以为常，殊不知，太阳阳明合病所见盗汗亦为不少，尤多见于小儿。小儿外感盗汗提示：有表证在，而又非单纯表证，往往合并阳明。小儿体质稚嫩，尚处于生长发育阶段，患病后往往传变迅速，易虚易实。既感，或经或未经治，汗大出而病未解，则津伤表气虚，无力再作汗御邪外出，至夜，则人体机能得以休整恢复，正气得振，故可奋力祛邪作汗而出，汗出津液不足，往往又邪气复聚，而热不退。同时里热渐起，迫津外泄，亦致汗出。故《伤寒论》（下简称《论》）201条云“阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时；脉但浮者，必盗汗出。”由此亦知此例虽两阳合病，脉见浮大，但津液已作汗出，故脉象势必不紧。（按:《伤寒论》论“盗汗”见134条、201条。《金匮要略》亦有论及，但为虚劳不足之症。虚劳篇“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。”及水气病篇“……食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。……”。）3.方取大青龙加味，因表证已减，里热渐起，故佐以清热诸味，主要用量因小儿而酌减。加半夏寓越婢加半夏之意，《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病》（书名下简称《略》）13条“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”为外邪里饮，饮郁化热，壅逆于上见咳逆上气，两目胀或头痛者，冯老临证于感冒、鼻炎、鼻窦炎等用此方较多。本例咳逆、目胀、头痛皆不明显，而加半夏，或因小儿叙症不切，或为冯老经验使然。加桔梗寓桔梗汤、排脓汤之意，加薏仁、败酱草取薏苡附子败酱散方意，合而用之，以清热排脓。桔梗汤，《论》311条“少阴病，二三日，咽痛者，甘草汤主之；不差者，与桔梗汤。”治咽痛条文虽列于少阴病篇，但为上热所致，临证常辨作少阳。《略?肺痿肺痈咳嗽上气病》12条“咳而振寒，脉数，咽干，不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”合生姜、甘草、大枣为排脓汤，见《略?疮痈肠痈浸淫病》，薏苡附子败酱散见该篇第3条，“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之软，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”诸条言“咽痛”、“脓血”、“痈脓”，皆热邪燔炽，灼津炼液则痰黄涕稠，腐肉动血则成痈脓，内生脓血。伤津与动血，只是病之浅深，而所致者无非此一邪热，故借用诸方，于理为通，亦防微杜渐之施。治上热、诸窍之病，冯老喜用之化裁。大青龙为发汗峻剂，临证服之，须视汗出情况，常用足煎少量频服的办法，见汗可止，不必尽剂。2008年8月5日二诊：药后有汗出，体温仍未降，37.8℃，牙龈稍肿，手足心热，苔腻少津，脉数已不浮。处方:柴胡12g? ?黄芩 10g? ?党参10g? ?炙甘草6g? ?清半夏10g? ?桔梗10g? ?生薏仁18g? ?败酱草18g? ?生石膏45g? ?生姜三片? ?大枣3枚，一剂，水煎服。嘱：一副药，作两日服。按：服前药大青龙汤加味一剂后，汗出而热不退。表证减，而邪入里化热，不可再行发汗，当重予清热，临床外感表解而热不退多现小柴胡加生石膏方证，以此方证加味，作少阳阳明合病论治。2008年8月9日三诊：周二自门诊返回后，热势增殖39.0℃，服药当晚降至38.1℃，次日晨又有回升，至晚37.2℃，周四未再发烧。刻下:口疮，口臭，牙龈肿，汗出多，时有鼻衄（其母言其九月大时起即经常衄血），大便干。苔中后白厚腻，脉大。处方：炙甘草10g? ?黄芩6g? ?黄连3g? ?党参6g? ? 清半夏10g? ? 大枣3枚? ?干姜5g? ?赤小豆10g? ?白茅根12g ，一剂，水煎服。嘱：三剂，作六天的量。按：表热已逐渐退净，而邪热充斥于里，肆虐于上则见口疮、口臭、牙龈肿，时或鼻衄，热邪迫津外泄则汗出多。鼻粘膜血管丛丰富，为邪热所迫，血不归经，易发衄血，但在外感病中，鼻衄如汗出一般，有托邪外出之功，故古有“红汗”之称。《伤寒论》太阳篇有数条论及衄血，46条“阳气重”，服药之后，“发烦