皮牵引(2018.3.12).docVIP

PAGE 3 皮牵引 【典型病例】 病例一： 患者×××，女性,68岁，入院诊断“右股骨颈骨折”，右人工股骨头置换术后,为肢体制动,防止关节脱位,行右下肢皮牵引,重量4kg,遵医嘱观察牵引有效性及末梢血运感觉活动情况。 病例二： 患者×××,男性,6岁,入院诊断“左股骨干骨折”,为肢体制动,纠正患肢畸形,缓解疼痛,行左下肢皮牵引,重量2kg,遵医嘱观察牵引有效性及末梢血运感觉活动情况。 【操作流程及评分标准】 程序 步 骤 序号 分值 备注 (要点及扣分说明) 仪表 仪表端庄、着装整洁、符合职业要求 1 1 核对 双人核对医嘱单与治疗单 1 2 评估 患者:病情、年龄、意识、生命体征、身高、体重 1 3 操作部位:牵引部位皮肤有无破损、炎症; 患处有无感觉障碍、伤口敷料固定等情况；患肢末梢血运、感觉、活动情况 2 4 心理状态：情绪反应、心理需求 3 2 合作程度:患者（儿）和(或)家属对此操作的认识及配合程度 4 2 环境:安静洁、光线充足 5 2 操作前 准备 护士:洗手、戴口罩 1 2 口述或不规范视同未做 用物 治疗车上层:治疗单、叩诊锤、快速手消毒剂 治疗车下层:医用废物收集袋、生活废物收集袋 必要时备:泡沫敷料2-3个、小软枕1-2个 床尾垫高凳2个、屏风 2 2 缺一项-0.5 患者:根据病情取合适体位 3 2 操作 过程 携用物至床旁,查对患者及腕带信息(2个以上查对点),告知患者,取得合作 1 2 协助患者取平卧位,暴露牵引部位 2 2 程序 步 骤 序号 分值 备注 (要点及扣分说明) 操作 过程 查看皮肤 指导患者做抬臀减压动作 3 2 依次查看尾部会阴部窝是跟、足背、足趾等部位皮肤情况 4 3 缺一项-0.5 牵引套边缘毛巾保护完好 5 2 口述:必要时在骨突处给子泡沫敷料保护, 并酌情更换 6 2 口述:必要时解开牵引套进行检查 7 1 将重锤力量缓慢解除,解开牵引套 8 2 未解除重锤-1 操作者一手紧握患者踝部,给予离心方向与垂直向上方向的合力;另一手轻轻垂直向上抬起腘窝,将患者肢体平抬离床 9 4 手法不正确-2 助手借势将牵引套迅速移至于牵引部位下方,并保持毛巾平整 10 2 牵引套位置不合适-1;毛巾卷曲-1 依次粘好牵引套粘扣,松紧度以一指为宜, 粘扣位置应在肢体内侧或外侧 11 4 过松或过紧-2;粘扣位置不正确-2 调整扩张板，连接牵引绳 12 3 穿过牵引架滑轮后,悬挂重锺 13 4 重锤触碰到地面-2 检查有效性 看:重锤未触碰到床栏或地面;牵引绳在滑轮内;扩张板位置适宜;牵引套佩戴正确 14 2 一项不正确扣-0.5 检查:装置完好;重量准确;肢体与牵引装置力线一致 15 3 测:将食指伸人牵引套内,测量松紧度以一指为宜 16 2 口述:必要时使用床尾垫高凳,垫高床尾15～25cm,增加反牵引力 17 2 用小软枕将足跟悬空,必要时更换 18 2 观察肢体末梢 血运 操作者双手分别置于患侧和健侧足背, 用手掌感受皮肤温度,查看皮肤颜色 19 2 手法不正确-1 用食指与中指指腹检查患肢足背动脉搏动 20 2 用食指与中指指腹检查患肢皮肤肿胀情况 21 2 感觉:用叩诊锤在足背皮肤上滑动,询问患者有无麻木、发冷、感觉减退等异常感觉 22 3 活动:指导患者做足的背伸跖屈运动或足趾运动 23 2 整理床单元,根据病情协助患者取合适体位 24 2 告知注意事项,进行健康指导 25 2 操作后处理 用物:依据《消毒技术规范》和《医疗废物管理条例)做相应处理 1 1 护士:洗手 2 2 口述或不规范视同未做 程序 步 骤 序号 分值 备注 (要点及扣分说明) 操作后处理 记录 在治疗单上打钩、记录时间、签全名 如系危重患者,在危重护理记录单上按要求记录 效果 评价 正确查对无误 1 3 牵引重量适宜，位置正确 2 3 操作规范熟练,安全有效 3 3 沟通良好,体现人文关怀 4 3 建议时间10分钟 5 1 【相关知识】 (一)概念 皮牵引护理是针对实施皮牵引术后患者的一系列观察与护理,包括:保持牵引有效性和预防牵引并发症,是骨科一项十分重要的护理治疗技术。 (二)目的 1保持牵引有效性 2.预防牵引并发症 (三)适应证 实施皮牵引术后的患者 (四)并发症 1.足下垂 2.深静脉血栓 3.压疮 4.便秘 5.坠积性肺炎 (五)注意事项 1.最大牵引重量一般为5kg,具体因人而异。 2.保持对抗牵引力:枕颌带牵引时,应抬高床头;下肢牵引时,抬高床尾15-25cm。 3.枕颌带牵引时应注意避免牵引带压迫气管导致呼吸困难、窒息。 4定时巡视观察牵引套有无松脱,扩张板位置是否正确,若出现移位,及时调整。 5.抬高患肢,防止水肿。 6保护骨突处部位皮肤,避免损伤,谨防牵引部位以外的皮肤