危重症患者的血糖理.pptVIP

危重症患者的血糖管理 急诊室 吴敏 内容 概念 发生原因 控制血糖的重要性 血糖监测的可靠性 应激性高血糖的概念 有糖尿病病史的患者出现高血糖状态 世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0 mmol/L和 餐后为8.1～11.1 mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。 无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖 入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或 随机血糖≥11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖 应激性高血糖的原因及发生机制 升糖激素的影响 其他因素的影响 长期卧床 同骨骼肌胰岛素的敏感性下降有关 年龄 60岁以上高血糖的发生率38% 医源性因素 严格控制血糖的重要性 血糖控制与预后 正确监测血糖 正确使用血糖仪 科学应用检测器材：血糖仪测定血糖浓度范围最高只能达到33mmol/L，血糖值过高时应抽静脉血化验，以免诊断失误 采血部位准确：未输液的指端，左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳 消毒措施正确：酒精能扩张毛细血管，使血流加速，从而使局部血糖降低。使用75%酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再采血 采血方法合理：采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，一般进针深2-3mm ，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，避免用力挤压和过分按摩，使组织液混入，采血不足可导致血糖值偏低，采血过多也会造成血糖值有偏差 影响末稍血糖监测结果的因素 常见 手指温度 血量太少，用力挤血 血糖试纸保管不当 血糖仪和血糖试纸不配套 取血部位残留酒精 特殊 血糖仪或监测窗不清洁 电池不足 环境温度、湿度 胰岛素的保存：密闭置于2～8oC冰箱内可保存约3个月，室温下存放最长期限是1个月 现配现用：在室温10℃情况下,在0.9%氯化钠液体中其稳定性可维持6 h ,而在5%葡萄糖液体中只能维持2h，否则,达不到治疗效果 胰岛素的配置量及浓度、剂量准确要准确，配置药液用0.9％生理盐水50ml＋胰岛素50u，配制成1u/ml的浓度，0.1u/kg/h静脉泵入 使用胰岛素必须严格遵医嘱，按时监测血糖，有病情变化时立刻汇报医生 胰岛素治疗的不良反应 低血糖反应 胰岛素性水肿 眼屈光不正 皮下脂肪萎缩或肥大 胰岛素过敏 胰岛素耐药 危险的并发症——低血糖 血糖＜3.0mmol/L 症状：寒战、全身大汗、心悸、心率＞120次/分、饥饿感、头痛、易怒等 处理措施：立即停止胰岛素泵入并使用50%葡萄糖注射液20ml静脉推注，10分钟后重测血糖 老年人反应性差，对胰岛素敏感，易发生低血糖，尤其夜间，因此老年糖尿病患者血糖不宜控制过严 重症患者低血糖的临床症状有时难以与其他危重病相鉴别 * * * 应 激 下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)过度兴奋，→促分解激素↑ 胰岛素分泌相对↓ →胰升糖素/胰岛素比例失调 糖异生 肝糖原分解 ↑→ 糖的生成速率↑↑ 肌糖原分解 外周组织对糖的利用障碍， 糖的清除速率明显下降 细胞因子的影响 胰岛素激活信号传导通路的 各种分子的磷酸化过程障碍 不同组织的细胞因子通过调节 胰岛素受体后信号的传导 葡萄糖转运体功能下降 葡萄糖转运障碍 肝脏对胰岛素耐受 肠内营养 肠外营养 床边血液净化治疗 糖摄入↑↑ 免疫功能 易感性明显增高 降低粒细胞的黏附、趋化、吞噬作用和细胞杀伤功能，损伤机体免疫系统 干扰线粒体代谢途径，过氧化物和氧自由基的产生增加,微生物在高糖环境下迅速生长繁殖 高血糖的危害（1） 酸碱 电解质 细胞外液处于高渗状态，会导致渗透性利尿，并出现细胞内脱水 血糖是乳酸的基质，而使乳酸生成增多同时糖化血红蛋白升高，抑制血红蛋白对氧的释放，加重了组织缺氧和酸中毒 高血糖加剧自由基损伤，加重内皮细胞水肿及胶质细胞损害，使血脑屏障损害 高血糖的危害（2） 血糖值越高，患者病情越重，功能不全的器官个数也越多 当血糖超过15mmol/L时，死亡率急剧上升 血糖超过8.9-10.0mmol/L范围者较血糖小于8.3mmol/L者发生感染的概率增高40-60% 高血糖的危害（3） 控制血糖于6.1m mol/L的患者与控制血糖于11.1m mol/L的患者相比： 住院病死率降低34% 器官系统功能障碍减少40% 急性肾功能衰竭的发生率降低了41% 血源性感染(菌血症)的发生率降低了46% 非常严重的多发性神经肌肉病变的发生率降低了44% 降低了患者使用机械通气的天数和住院的时间 正确使用胰岛素 静脉注射胰岛素 剂量与速率 患者对胰岛素 的灵敏 胰岛素抵抗 状况 患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L时，不改变速度 血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高时，应当提高胰岛素的输注速度（