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杭州余杭区特殊医疗救助申请表.DOCVIP

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  • 2020-04-01 发布于天津
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杭州余杭区特殊医疗救助申请表.DOC

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    杭州市余杭区特殊医疗救助申请表 姓 名 社会保险号 身份证号码 工作单位 单位编号 联系电话 人员性质 在职职工□ 退休人员□ 其他□ 就诊起止时间 原始票据 自费费用（5000元以上部分） 审核剔除金额 列入救助费用总额 分 段 救 助 纳入救助费用 救 助 比 例 救 助 金 额 超过部分至3万元 40% 3万元以上至5万元 50% 5万元以上 70% 实际救助总金额(小写) 实际救助总金额(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 主管部门（街

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