哮喘患者登记表.docxVIP

哮喘患者档案 初诊日期： 年 月 日 接诊医生： 患者编号： 姓名 性别 女/男 年龄 职业 联系电话 电子邮箱 邮政编码 联系地址 是否吸烟 是/否（吸烟 年） 是否有过敏性鼻炎 是/否（鼻炎 年） 是否有过敏药物 是否有其他疾病 首次就诊主 诉 首次就诊病 史 首次就诊辅助检查 首次就诊诊 断 首次就诊治疗方案 复诊情况登记表 患者编号： 第一次 复诊情况 缓解药物使用 每周 次 ACQ评分 复诊时间 第二次 复诊情况 缓解药物使用 每周 次 ACQ评分 复诊时间 第三次 复诊情况 缓解药物使用 每周 次 ACQ评分 复诊时间 第四次 复诊情况 缓解药物使用 每周 次 ACQ评分 复诊时间 第五次 复诊情况 缓解药物使用 每周 次 ACQ评分 复诊时间 第六次 复诊情况 缓解药物使用 每周 次 ACQ评分 复诊时间 第七次 复诊情况 缓解药物使用 每周 次 ACQ评分 复诊时间 *ACQ评分详见最后一页 哮喘控制问卷（ACQ-5） 此问卷用来帮