心房颤动卒中高危患者PCI治疗围手术期抗栓治疗决策.pptVIP

CHADS2评分≥2分的房颤患者置入BMS 1个月内、置入DES 3~6个月内，建议应用三联治疗，此后应用华法林联合1种抗血小板药治疗。若病情稳定，1年后则按照稳定性冠心病伴房颤的抗凝治疗原则仅应用华法林单药治疗。 CHADS2评分0~1分者，建议在支架置入术后1年内进行双联抗血小板药物治疗，无需进行三联治疗。1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。 ACCP抗栓治疗指南2012 主要根据房颤卒中危险度给出术后抗栓建议，对于冠脉病变情况未予明确阐述。 对于高出血风险的患者（HAS-BIED≥3），应首选BMS，避免使用DES。 如果为择期手术，推荐使用2~4周的三联抗，即华法林（INR值维持在2.0~2.5）+阿司匹林+ADP受体拮抗剂，之后长期口服华法林治疗（INR值维持在2.0~3.0）； 如果为ACS行急诊PCI，推荐给予4周的三联抗，之后华法林（INR值维持在2.0~2.5）+ADP受体拮抗剂或阿司匹林维持至术后12个月，最后长期单独口服华法林（INR值维持在2.0~3.0）。 高危出血风险患者PCI术后的抗栓 现有指南及推荐方案仅依据观察性研究和专家意见给出 尚没有明确而统一的治疗决策 2013年发表在《Lancet》上的WOEST实验: 纳入573例房颤患者，所有患者PCI术后随机分为双联抗栓组（华法林+氯吡格雷）和三联抗栓组（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）。 随访1年发现，两组出血事件（包括大出血和小出血）发生率分别为19.4%和44.4%（HR=036．95%CI 0.26～0.50，p＜0.001）。 双联抗栓组较三联抗栓组出血事件发生率明显降低，并且双联抗栓并未增加支架血栓（1.4%比3.2%，P=0.165）、卒中（1.1%比2.8%，P=0.128）和心肌梗死（3.2%比4.6%，P=0.382）等缺血性事件的发生率。 近期研究 Lamberts等研究: 12165例房颤合并心肌梗死或PCI后的患者，发现华法林联合氯吡格雷治疗与三联抗栓治疗相比并未显著增加冠状动脉事件发生率，而前者出血事件发生率较低，但差异未达到统计学意义（HR=0.78，95%CI0.55~1.12）。 虽然WOEST实验入选病例少，且随访时间短，研究尚不足以得出明确结论，但为华法林+氯吡格雷的二联抗栓策略的有效性和安全性提供了有力证据。 目前ISAR-TRIPLE、MUSICA-2和PTONEERAF-PCI等研究正在进行，可能会为为最优抗栓方案提供更为充分的循证医学证据。 心房颤动患者PCI治疗围手术期抗栓治疗时，在基于目前指南及推荐意见的基础上，应充分评估其血栓栓塞、支架血栓和出血风险。 对于高卒中风险患者，抗栓治疗的复杂性进一步增加，应平衡治疗方案，可选择个体化治疗方案，使患者净获益达到最大。 心房颤动卒中高危患者PCI治疗围手术期抗栓治疗决策 哈尔滨医科大学附属第一医院 曲秀芬 据文献报道，在长期使用口服抗凝剂（OAC）的房颤患者中，约有20%~30%合并有冠心病，其中又有5%的患者需要行PCI治疗。 目前，双联抗血小板治疗（阿司匹林+ADP受体拮抗剂）是预防支架内血栓形成的必要选择，但预防房颤致卒中的效果明显低于OAC，同时OAC减少支架内血栓效果也不确切。 对于房颤患者，同时合并冠心病且需要进行介入治疗时，需综合评估卒中、出血以及支架内血栓形成的风险，制定合理有效的抗栓治疗策略。 血栓危险评估 出血危险评估 虽然目前认为对于血栓风险较低者（危险评分0-1分）可选择阿司匹林治疗。 但最近一项纳入132,372例非瓣膜性房颤患者的大型队列研究发现，无论阿司匹林单独应用或与华法林联合应用，均不具有显著的抗栓疗效，但却增加出血风险。 因此，关于阿司匹林在房颤患者血栓预防中的作用仍有待进一步探讨。 抗栓药物在房颤合并冠心病患者中的作用 阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用 根据ACTIVE-W及ACTIVE-A试验结果，ESC建议，氯吡格雷和阿司匹林的联合用药，只能在患者不适合应用口服抗凝药的情况下作为替代治疗方式，而不是对存在高度出血倾向的患者用以替代口服抗凝剂。 阿司匹林和氯吡格雷联合应用在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用 ACC/AHA/HRS基于上述试验提出三联用药方法，即在联合应用氯吡格雷和阿司匹林抗血小板聚集的基础上加用华法林。 这种治疗方式可能会增加出血并发症的发生率。目前并没有大型权威临床数据来对这种三联用药方法的疗效做出评估。 TPT试验对华法林（INR 1.3～1.8）、阿司匹林的不同用药方式，在具有初发心梗危险患者中的预防效果进行观察发现: 冠脉事件的年发生率在安慰剂组是1.4％，联合应用使相对危险度（RR）减少了34％；单独应用华法林或阿司匹林的效果相似（