护理文件书写质量考核标准.pdf

护 理 文 件 书 写 质 量 考 核 标 准 科 室 扣分原因及责任人 项目 质量标准 分值 扣分标准 1. 姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、 5 缺一项或错一项扣 1分 日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整 2. 在40～42°C 之间的相应栏内填写： 入院、 手术、分娩、 转科、 5 缺一项或一项不符合要求 出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、 扣 1分 体温单 大便次数、入量、出量、尿量。当日 6PM以后入院的病人可不填 （15 分） 大便次数。 3. 新入院、 转入、 手术后、 体温≥ 37.5 °C 三日内每天绘制四次 5 缺一项或一项不符合要求 体温，正常体温一级护理每天绘制 2次，二、三级每天绘制 1次。 扣 1分，拒测一次未记录原 体温≥ 39°C,4小时记录 1次体温，物理降温、脉搏短绌按要求 因扣 1分 记录。绘图点线清晰，规范、对时准确，成页及时打印 1. 姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间 2 缺一项或一项不符合要求 正确、完整 扣 1分 2. 转科、手术后、产后医嘱按要求画红线，皮试结果及时记录 5 缺一项或一项不符合要求 医嘱单 并签名 扣 1分； （15分） 3. 成页及时打印，质控护士签名字迹清楚，无涂改，日期规范 3 一项不符合要求扣 1分 4. 护士不得开医嘱、更改医嘱、漏执行医嘱；无执照的护士不 5 一项不符合要求扣 5分 得独立执行医嘱。 1. 科别、床号、住院病历号、姓名、性别、填写正确、完整、 2 缺一项或一项不符合要求 扣 1分 2. 各“口”填写准确，资料收集属实，自理能力评估为部分或 5 缺一项或一项不符合要求 住院患者首 不能自理的需行 ADL评分。 “其他”栏内填写 : 意外事件危险因 扣 1分 次护理评估 素评分、 ADL评分、难免压疮评分、院外带入导管、肠 ( 尿 ) 道造 单 口、急救 120送入院、无名氏 （10分） 3. 在4 小时内完成并打印，护士书写签名正规，患者家属代签 3 缺一项或一项不符合要求 注明关系，写清评估具体时间。 扣 1分 扣分原因及责任人 项目 质量标准 分值 扣分标准 1. 正确选择记录单 : ①告病重、病危者；②病情发生变化，需要 10 一项不符合要求扣 1分、缺 监护者；③需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者 一份护理单扣 10分