小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察.pptVIP

前 言 风湿性心脏病二尖瓣狭窄是严重危害中青年健康的一种常见病、多发病 外科手术创伤大，病人不愿接受 经皮球囊二尖瓣成形术（ PBMV）被誉为80年代中期心脏病学革命性进展 我院自1992年开展PBMV,1994年后手术操作方法上有所改进和创新（称为小弧度法PBMV）,取的较好疗效 一般资料 我院从1992年至今共完成PBMV1726例次 最初156例次采用传统Inoue法操作术式，为传统组 后1570例次，为小弧度法组 一般资料 传统组 男51例，女105例，年龄23～53岁，平均38.5岁。伴有房颤21例；心功能（NYHA分级）Ⅱ级71例，Ⅲ级83例，Ⅳ级2例 合并轻度二尖瓣关闭不全27例 ，轻度主动脉关闭不全12例，轻~中度三尖瓣关闭不全15例。见表1 表1 传统组病人一般资料 一般资料 小弧度法组 有1570例次，男511例次，女1059例次，年龄14～76岁，平均42.8岁 其中房颤患者958例次；左心耳血栓56例次；心功能Ⅰ级8例，Ⅱ级782例，Ⅲ 级918例，Ⅳ级52例 一般资料 小弧度法组 合并二尖瓣轻~中度反流520例，三尖瓣轻~中度反流720例，合并主动脉瓣轻中~度关闭不全492例，合并轻~中度二尖瓣﹑主动脉瓣﹑三尖瓣关闭不全390例，合并重度三尖瓣关闭不全58例 二尖瓣轻度钙化403例，中度钙化320例，重度钙化68例。见表2 方 法 超声检查 评价术前和术后二尖瓣瓣口面积及反流情况 根据二尖瓣的活动度、增厚度、钙化度和瓣下病变等4个方面，对二尖瓣进行评分 X线检查 观察病人术前术后X线征像的变化情况 方 法 Inoue法 采用ROSS方法在后前位行房间隔穿刺。右房显著扩大者穿刺点适当下移 房间隔穿刺成功标志：回抽血液鲜红色为动脉血、推造影剂时在左房弥散、压力监测出现左房压力曲线 方 法 Inoue法 球囊导管过二尖瓣采用大弧度法。顶端呈反“C”型球状指向左侧，送入操纵器，将球囊导管和操纵器回撤至导管顶端呈近于垂直向下，处于二尖瓣口水平，然后逆钟向旋转操纵器2～3圈使导管顶端指向二尖瓣口，准确指向二尖瓣口后常有导管顶端随心脏舒张与收缩二尖瓣开启和关闭而进入和退出二尖瓣口的上下跳动征象，即“鸡啄米“样征象。见图1，2，3 方 法 Inoue法 球囊最大直径（mm）的选择，可以身高（cm）÷10+10的公式加以预计，再参考患者的年龄﹑瓣膜条件 瓣膜条件好，瓣叶轻度增厚，交界粘连为主，瓣下结构无明显病变者，直接以预设的最大球囊直径进行扩张，尽量一次扩张成功 方 法 小弧度法PBMV 简化以下传统操作步骤： 不需股动脉穿刺送猪尾巴导管至主动脉根部作为房间隔穿刺一个标志并进行动脉压力监测 球囊导管过二尖瓣口时不用二氧化碳稀释造影剂充盈球囊前端 方 法 小弧度法PBMV 房间隔穿刺时不用外套管，只用内鞘管，穿间隔时更为方便，也节约了手术时间 随着球囊导管质量不断提高，充盈稀释造影剂的量与球囊直径大小基本一致。准备球囊导管时不再使用卡尺反复测量球囊直径及检查球囊直径与注射器上的标志是否一致 方 法 小弧度法PBMV 房间隔穿刺时，如果左房影不够清晰，可在插送导丝至上腔静脉过程中，将导丝送入右室流出道，根据导丝的走向标出三尖瓣口位置，对确定穿刺点很有帮助。随着技术熟练，穿刺时术者手感十分重要，柔韧感提示刺至房室交界组织，穿刺点部位应再高点 方 法 小弧度法PBMV 操作球囊导管时，我们采用右前斜位20~600X光透视，可最大程度展示左室长轴，球囊导管进入左心室后不急于扩张，来回轻轻移动数次，移动幅度可以从左室心尖部至瓣下，使术者准确判断二尖瓣口位置及球囊导管自然走行。球囊导管卡在腱索内的征象是：导管前端走行出现弯曲,无法向前推送 方 法 小弧度法PBMV 采用递增法进行二尖瓣口扩张，如果患者年龄大，瓣膜条件差，超声wilkins记分法≥8分，开始采用20mm直径球囊预扩张，然后逐渐增加球囊直径，同一型号直径球囊连续扩张2次，直至满意为止 方 法 小弧度法PBMV 通过长期临床观察，近期1000例PBMV，我们绝大多数选择26mm直径球囊导管，在取得了较好疗效的同时，也大大减少了重度二尖瓣反流的发生。 见表3 方 法 方 法 疗效评价 观察手术成功率 手术即刻血流动力学效果 并发症 远期随访 方 法 统计学处理 统计数据采用SPSS10软件分析 计量资料以均值±标准 差 （x±s）表示，手术前后比较采用成组 t 检验 计数资料以频数、 百分率表示，手术前后比较采用x2检验 所有统计资料均为双尾，P＜0.05为统计学上有显著性差异 结 果 并发症 传统组有2例死亡，1例因手术中急性肺水肿，1例因重度二尖瓣反流。误穿入主动脉2例，有4例穿刺针穿过右房壁，其中2例房间隔穿刺鞘管也穿过右房壁，