南昌大学第二附属医院迎接等级医院评审工作方案.docVIP

PAGE 1 PAGE 1 院字【2012】75号 关于下发《南昌大学第二附属医院迎接等级医院评审 工作方案》的通知 各部、科、室： 《南昌大学第二附属医院迎接等级医院评审工作方案》已于2012年11月20日经院长办公会讨论通过，现予以下发，望认真遵照执行。 附件：1.南昌大学第二附属医院迎接等级医院评审工作方案 2.院领导及职能部门负责人“三甲”分片联系一览表 3.南昌大学第二附属医院“三甲”评审工作进度表 附件1 南昌大学第二附属医院迎接等级医院评审工作方案 为深入开展迎接三级综合医院等级评审（以下简称“迎评”）工作，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，确保我院顺利通过三级甲等综合医院（以下简称“三甲”）评审，特制订本工作方案。 一、指导思想 深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，坚持“以评促建、以评促改、评建结合、重在建设”原则，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，提高我院整体服务能力和服务水平，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 二、工作目标 （一）确保我院通过三甲评审。 （二）争创全国优质医院。 三、组织机构 （一）医院成立迎评工作领导小组，具体职责为： 负责迎评活动的整体策划、相关文件包括迎评工作方案、工作计划、工作进程等的起草制定及具体组织实施。 （二）领导小组下设三甲办公室，具体职责为： 1.三甲任务的分解、下发、指导、督查。 2.三甲相关资料的收集、整理、保管、利用。 3.全院三甲奖罚资料的收集、汇总及上交。 4.医院评审接待工作等。 （三）三甲办公室下设六个督查组，分别为管理组、临床组、医技组、医院感染管理组、护理组和信息组，其职责为： 1.配合三甲办公室开展全院三甲日常督查工作和结果上报工作。 2.配合三甲办公室开展全院性自查工作和结果上报工作。 3.负责本组资料的收集、整理、汇总及上报。 4.根据《南昌大学迎接等级医院评审奖罚暂行规定》，负责考核资料的汇总和上报。 （四）各科室设立内审员。 1.要求在医院工作三年以上，在科室有一定威信，能大胆开展工作的人员担任。 2.科室内审员协助科主任承担科室与三甲办公室的联系。 3.科室内审员协助科主任做好三甲办公室下发有关材料的收集、整理及上报等工作。 4.科室内审员协助科主任做好本科室三甲具体工作的实施和推进。 四、实施步骤 （一）学习动员、任务分解、自查摸底阶段（2011年12月-2012年11月） 1.建立迎接等级医院评审组织机构，明确工作职责和任务分工。 2.医院召开迎评动员大会，提出工作要求，强化全院评审意识。 3.医院与各部门、科室、单位负责人签订《医院等级评审工作责任书》。 4.组织对卫生部《三级综合医院评审细则》进行分片培训。各部门、科室、护理单元认真组织本单位全体人员学习《评审细则》。 5.三甲办公室将评审细则任务进行全院任务分解。 6.各部门、科室、护理单元对照评审细则进行任务分解逐一落实相关责任人。各职能部门负责人、临床医技科主任、护士长要亲自担任《评审细则》相关内容的责任人。 7.责任人对所负责的章节、条款内容要逐条进行自查，确认目前此项工作的“A、B、C”级水平，落实评审细则中要求的工作并完善相关资料。责任人对所负责的章节、条款负全责，医院将实行责任追究制。 （二）自查整改提高阶段（2012年11月-2013年3月） 1.科室医疗质量管理小组每周开展一次自查工作，自查的重点是本部门、科室或护理单元工作的薄弱环节。重点解决核心指标以及基本标准中C级和B级等薄弱标准，完善相关文字记录。 2.职能部门每周开展自查工作，重点解决核心指标以及基本标准中C级和B级等薄弱标准，完善相关文字记录。 3.六大督导组，根据摸底情况定期开展日常督导工作，推动全院三甲工作向纵深发展。 4.三甲办公室组织六大督导组开展一次全院性督导检查。 5.院领导对所联系的科室进行一次督导检查。 （三）督查促进阶段（2013年4-6月） 1.邀请院外医院管理专家，对我院迎评准备工作进行检查指导。 2.召开迎评工作领导小组会议，汇总全院大检查中发现的问题，并提出解决方案。 3.各部门、科室、护理单元要针对全院大检查以及院外管理专家检查指导中发现的问题，认真进行限期整改。 4.召开全院迎评工作阶段会议，分析不足，寻找差距，进一步提高全院职工对迎评工作进展情况的认识。 5.院领导对所联系的科室再次进行督导检查。督导检查的重点内容是处于“B”级和“C”级状态的工作，并督促其限期整改提高。 6.经自查达到标准后，向卫生厅递交申请评审报告。 （四）查缺补漏迎接检查阶段（2013年7-9月） 1.组织有关专家严格按照《三级综合医院评审细则》进行全面自