口腔病例英文简写书写范例.pptVIP

* * 主诉 用患者的语言，简明扼要地记录。 主诉的三要素：包括患病的部位，主要症状和持续时间。 例如：“左上后牙遇冷热痛一周”，“左舌缘溃烂3个月余”。 现病史 现病史的询问应围绕主诉的内容展开。 包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素， 以及是否做过治疗及其效果如何等。 例如 患者因一月前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时 停，近三天来 自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部， 现因剧痛难忍就诊。 既往史 既往史应将有关的重要部分记录下来。 例如：“一年前患过浸润性肺结核”， “注射链霉素时发生过敏性休克”等。 家族史 家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。 口腔科常用英文缩写 检查： PE 诊断： imp 处理： Rx 根管治疗术： RCT X片： X-ray示 工作长度： WL 牙周袋深度： PD 根管充填: RCF 充填不全: PCF 口腔科常用英文缩写 切缘： I 颌面： O 颊侧： B 舌侧： L 腭侧： P 近中面：M 远中面：D 口腔科常用英文缩写 氧化锌丁香油水门汀ZOE 磷酸锌水门汀 ZPC 聚羧酸锌水门汀 ZPCC 玻璃离子水门汀 GIC 樟脑苯酚 CP 甲醛甲酚液 FC 过氧化氢??H2O2 氢氧化钙 Ca(OH)2 生理盐水NS 次氯酸钠NaCl 牙体：1树脂充填CF银汞充填 AF；玻璃离子充填 GIC；窝沟封闭 FS；临时充填TF；龋齿 C；继发龋 rC；牙齿磨耗 ATT；牙齿断裂 f/；楔状缺损 WSD 外科 残根 RE；阻生牙 IP；缺失牙 X；拔牙EXT；拆线RS；种植 IMPLANT 牙体预备 PZ；取模 IMP;烤瓷冠 MB；烤瓷固定桥 MBBr；固定桥 Br；金属冠 Cr；树脂冠RC；根桩PO；临时冠TEK（TC）；嵌体IN；高嵌体ON;崩瓷 Pf；牙冠边缘渗漏ML ；永久固定 SET；重新固定 re-SET 病例书写范本 慢性牙髓炎 2014.8.23 am 主诉： 左上后牙疼痛2周就诊 现病史：2周前左上后牙出现冷热刺激痛，近2天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。 既往史：无特殊或既往高血压，冠心病病史5年。 PE：⊥6°MO深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（+）、松（—）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。X-ray示：⊥6°MO深龋洞，近髓。 imp：⊥6慢性牙髓炎急性发作 治疗计划：⊥6RCT+冠修复 Rx：⊥6 2％利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置无砷失活剂，封ZOE。不适随诊，嘱于2014.9.2 8:00复诊。 吕品 边缘性牙龈炎 2014.8.23 am 主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。 现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）PE：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。 imp：下切牙边缘性龈炎??????????????????????治疗计划：1，去除病因，洁治术； 2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油； 3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。 吕品 牙震荡 2014.8.23 pm 主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。PE：1 ⊥ 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。冷热诊反应迟钝，X-ray：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。 imp：1 ⊥牙震荡治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。 吕品 在本栏内不 要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。