蓄水池水塔设备自行检查记录表.docVIP

蓄水池水塔設備自行檢查記錄表 機構名稱：桃園縣楊梅鎮富岡國民小學 填表時間： 年 月 日 地址 桃園縣楊梅鎮豐野里中正路147號 聯絡人： 電話：4721193--51 用戶基本資料 蓄水池共 座，總計約 噸，水塔共 座，總計約 噸 蓄水池 基本資料 蓄水池設置地點描述： 容量約： 噸 □混合使用自來水與非自來水（地下水、山泉水…等） 材質：□不鏽鋼 □鋼筋混泥土 □FRP □其他 位置：□位地面層 □位地下 層 □其他 周圍狀況 □清潔 □堆放污物雜物 □積水 □蓄水池設於地面（板）下 □與牆未隔離，部分牆面無法檢視 結構體 □正常 □龜裂 □漏水 頂部之狀況 □正常 □堆放機器雜物 □積水 □三極棒之孔未密閉 □上方有污水管通過 人孔蓋之狀況 □正常 □未密閉 □蓋已生鏽、破損 □無蓋 □孔緣未提高 溢排管之狀況 □正常 □未設防蟲網 □未設通氣管 內部 □正常 □沉水式幫浦生鏽 □內有異物 備註 水塔基本資料 水塔設置地點描述：廚房頂樓2座 容量約：10噸 □混合使用自來水與非自來水（地下水、山泉水…等） 材質：□不鏽鋼 □鋼筋混泥土 □FRP □其他