中国不同民族基因组保存课题采样登记表-中国科学院遗传与发育生物.doc

中国不同民族基因组保存课题采样登记表 （项目课题编号： ） 编号： _____________________________________________________________________ 姓名 性别 年龄 籍贯 出生时间 年 月 日 出生地 省 县（市） 乡 村 邮编 民族 语言 详细居住地主 省 县（市） 乡 村 职业 工作单位 联系电话 本人健康状况 亲族健康状况 _____________________________________________________________________ 亲代民族状况 祖父 族， 祖母 族，外祖父 族， 外祖母 族 父亲 族， 母亲 族 _____________________________________________________________________ 联系人姓名及地址 邮编 联系电话 采样时间 年 月 日 采样地点 采样量 ml 采样人员 _____________________________________________________________________ 母亲（生母）姓名 母亲出生地点 父亲（生父）姓名 父亲出生地点 第一语言 其他能说或能听懂的语言 _______________________________________________________________________________ 关于参与中华民族遗传结构研究的说明 （项目课题编号： ） 我们想请你作为本民族的代表，对我们的中华民族遗传结构的研究做出你的贡献。 目前，我们中国科学院遗传与发育生物学研究所正对我国各民族（每一民族约100位代表）的遗传物质（DNA）进行分析研究。这项研究对于我国防治各种疾病、了解与改善人民体质、了解中华民族的起源与发展等各个方面，都有十分重要的意义。 如果你同意参加，我们将取你5ml静脉血，抽这一点血对你的健康毫无影响。我们将记录下你的姓名、性别、出生年份、出生地、父母的民族等。但记录下的你的上述情况和DNA分析结果都不会对外界公布，我们以后只发表对整个民族100位代表的统计结果。 你有权了解本研究的性质、目的、进行实验的过程等等，所以你如果有什么不清楚的地方，现在就可以问我们，如需要进一步了解情况，请打电话或写信，地址是:【北京 安外 大屯路 中国科学院遗传与发育生物学研究所，邮政编码：100101 联系电话：010 如果你不愿意参加此项研究，你完全有权拒绝提供血样，也可以随时要求中止对你的遗传物质的研究。 在你了解上述情况后，如愿意参加这项研究，请你在下面签字或盖指印。 志愿者 （签字） 年 月 日 调查人 （签字）