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门诊患者登记档案表 就诊时间： 次数： 姓名 性别 年龄 已未婚 联系电话 详细地址 微信/QQ 病史 曾用药 家族史 生活作息 入睡： 起床： 七情 喜悦 燥怒 忧郁 思虑 悲伤 恐惧 惊悸 饮食习惯 素食 荤素均衡 高脂肪 高蛋白 偏辣 偏咸 偏甜 生病时间 诱因 劳累 情志 风寒 风热 暑热 湿热 干燥 临床症状 全身：怕冷，怕热，不耐寒热，寒热往来，无汗，有汗（虚汗/自汗/盗汗/冷汗/热汗），易感疲劳，易急躁，好发脾气。体温：正常/发热 体温 ℃ 头面不适：面色正常/萎黄/白黄/赤红/发青/发黑/晦暗。头痛：部位_____，性质（胀痛、空痛、隐痛、刺痛、重痛，戴帽感），眩晕：性质（胀、空、隐、戴帽感）发作时间_____，持续时间_____，诱因（无：有—劳累/体位变换/情志），面部_____ 咽干/痛/痒/吞咽困难，有无咽部充血，扁桃体肿大：无 I° II° III° 胸背部不适：咳嗽：痰少/无/白/黄/多/不易吐出/血；胸闷感（掐脖感、胀、窜），胸（背）痛（胀痛、绞痛、隐痛、刺痛、刀割、走窜痛），心慌：发作时间______持续时间（最长____最短____），心烦，乏力（吸至胸中吸不上去的感觉），诱因（无/劳累/情志） 腹部：胀/满/硬/痛；胃：胀/满/痛/酸/凉/热/离心/泛酸/呃逆/嗳气 腰部：酸/重/痛/胀/凉/热 手腿足：肿/胀/僵/凉/热/麻/木/颤/软/指痛/甲痛/干/出汗 饮食：可，食欲差，厌食，吃了（胃胀/腹胀），恶心 呕吐，喜（冷/热）饮，口渴多饮，渴不多饮，口干 苦 臭 甜 咸 淡 酸 涩 黏 腻 睡眠：可，不易入睡、睡而易醒、易被（惊/憋）醒睡不安宁、彻夜不眠、嗜睡、（恶）梦多 二便：大便：可，干（羊屎状/黑亮），不干不易下（黏便池），稀不成形，便秘，泄泻（时干时稀/完谷不化/脓血便/便血）；小便：可，尿量（可/多/少）、尿频尿急尿痛，夜尿多 经带孕产：月经： 经期（提前/大致准确/推迟/时早时迟），经量（较多/适中/较少），经血：颜色（暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他），气味（较臭/不明显/其他），质地（较粘稠/正常/较清稀），有/无血块（较大/较小）；行经前/时/后乳房/腹部胀/痛，行经期间身体（怕冷/发热/牙出血/鼻出血/暗疮增多，经后减少/头痛/头晕/腹泻/胸闷欲呕/痰多/足跟痛/手足心热/午后发热/烦躁易怒）,有无腰酸/痛,酸/痛时间（经前/时/后）；白带：量（多/可/少）异常持续__天，颜色（红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白）,质地（豆腐渣状/泡沫状/较浓稠/适中/较清稀/其他），气味（恶臭/腥臭/较臭/正常），阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常)；孕__产__ 舌苔脉：舌质（有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他）舌苔（深黄/淡黄/正常/淡白/其他）舌苔量（很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他）脉:浮 沉 迟 数 虚 实 滑 洪 细 弦 检查结果 时间 结果 医生建议 治疗方案 中/西医（疾病） 证型 方剂 初诊方药： 复诊方药：