颈椎病规培教学查房.docVIP

医师办公室： 规培带教老师：各位医师，大家下午好，今天我们进行一次教学查房，查房内容是我们推拿科的常见病项痹病，希望大家通过今天的教学查房，能更好的掌握项痹病的诊治。现在让我们去××床进行教学查房。 请大家先戴好口罩、帽子，进行手消毒。 ××床患者床边： 规培带教老师：您好，我是××医师，今天我们针对您的病情，进行一次教学查房，希望您能配合，谢谢。下面请××规培医师进行病历汇报。 001规培医师： 患者潘荣桂，女，61岁，因“反复颈项部酸痛20余年，再发加重10余天。”入院。 患者自诉20余年前无明显诱因下出现颈项部酸痛，自行予膏药贴敷及药物涂檫后症状缓解，症状时有反复，10余天前颈项部酸痛复作，转动颈部时出现头晕，恶心欲吐，时有耳鸣，无视物旋转，至外院予药物（具体不详)治疗及膏药贴敷后症状无明显缓解，今为系统针灸治疗，遂至我院门诊就诊，门诊医生拟“项痹病”收治入院。入院症见：颈项部酸痛，转动颈部时出现头晕，恶心欲吐，胸闷，时有耳鸣，偶有双手掌麻木，无头痛，无视物旋转，无饮水呛咳，无肢体乏力，无肢体活动障碍，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。既往曾行甲状腺手术、阑尾炎手术，有输血史，否认高血压、糖尿病病史；否认冠心病病史；否认其它病史；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；否认外伤史；预防接种史不详。否认药物及食物过敏史。 入院查体：体温 36.6℃ 脉搏 106次／min 呼吸 20次／min 血压119/85mmHg，颈项部肌肉紧张，颈3-颈5棘间及两侧压痛（+），左肩井压痛（++），左肩胛骨内侧压痛（++)，右肩井压痛（+），双上肢皮肤感觉无明显减弱；臂丛神经牵拉试验(-)，击顶试验（+）,右臂丛神经牵拉试验阴性，击顶试验阴性，左颈前屈旋转试验阴性，右颈前屈旋转试验阴性，左椎间孔挤压试验阴性，右椎间孔挤压试验阴性，左手握力V级，右手握力V级；颈椎活动度：前屈：35度，后伸：35度，左屈：45度，右屈：45度，左旋：30度，右旋：30度；生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：（2017-12-28桂林医学院附属医院）：C2-C4椎间盘突出；C4-C7椎间盘膨出。 诊断：中医诊断：项痹病 气血亏虚证 西医诊断：椎动脉型颈椎病 目前治疗方案：予埋针治疗（双侧曲池、外关、肩井、大椎、颈夹脊）、子午流注开穴法（1/日）以疏通经络，行气活血，予静点丹参注射液疏脉通络，中药治以“益气养血，舒经通络”为法，方选葛根汤加减，拟方如下： 葛根30g 桂枝18g 桑枝18g 白芍30g 甘草9g 鸡血藤15g 狗脊18g 杜仲12g 麻黄5g 丹参12g 日1剂，水煎400ml，分早晚饭后温服 规培带教老师：××医生对病历进行了汇报，内容比较完善，病历书写及时，各项辅助检查单据粘贴比较整齐，诊断准确，下面还有哪位医师有什么补充的没？没有的话，现在请××医师询问患者今日的病情，并进行体格检查，体格检查前请消毒手。 002规培医师：查体 阿姨，您经过治疗后，现在感觉怎么样，颈椎还痛没、头还昏没。。。。。。。？ 先查中医（神志清楚，精神可，语言清晰流利，舌….脉…(左30秒，右30秒).睡眠…饮食、二便…）。 专科查体： 颈肩外观：患者暴露颈部，注意空调开放，迅速查体，（脊柱居中，脊柱外观未见明显畸形，无侧弯）或者（颈椎生理曲度变直，颈椎轻度侧右弯畸形），无肌肉萎缩、痉挛，无颈部肿胀。 患者颈椎活动度可（颈椎活动度：前屈：35-45度，后伸：35-45度，左屈：45度，右屈45度，左旋：45度，右旋：45度；） 各骨点检查、压痛 （颈项部肌肉紧张，颈3-颈5棘间及两侧压痛（+），左肩井压痛（++），左肩胛骨内侧压痛（++)，右肩井压痛（+）） 叩顶试验、椎间孔挤压试验、椎间孔分离实验、颈前屈旋转试验、臂丛神经牵拉 左叩顶试验（+），右叩顶试验(-)，左椎间孔挤压试验(-)，右椎间孔挤压试验(-)，左颈前屈旋转试验(-)，右颈前屈旋转试验(-)，左臂丛神经牵拉试验(-)，右臂丛神经牵拉试验(-) 5. 肌力 颈屈肌群：坐位抗阻低头或仰卧位抗阻抬头 项肌群：坐位头抗阻后仰，或俯卧位枕抗阻后抬。 侧向旋转 胸锁乳突肌 侧弯运动 斜角肌 握力（左手握力V级，右手握力V级）、腕（背伸、屈曲）、肘、肩 6.. 感觉 双上肢皮肤感觉无明显减弱； 反射：肱二头肌（颈6）、肱三头肌（颈7）、桡骨骨膜（颈6，7）、尺骨骨膜反射（颈5-胸1）、膝反射、腹壁反射（颈椎损害可见其消失） 锥体束征、脑膜刺激征 霍夫曼征，巴宾斯基征，夏道克征，高登征，欧本海姆 查体完赖医师给患者盖好被褥 ，谢谢患者的配合。体现人文关怀。