护理记录书写规范.docVIP

护理记录书写规范 基本要求 护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。 记录应当客观、真实、准确、及时、完整 时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。 书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。 护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存 书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。 护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。每页修改字数超过3个重新记录。 因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。 入院评估 楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。入院方