富士川町下水道条例施行规则.docVIP

PAGE 14 様式第１号（第５条関係） 　 年　　月　　日 年　　月　　日 ※受付第　　　　　　　号 ※検査済証第　　　　　号 排水設備計画確認申請書 年　　月　　日　 　　富士川町長 　富士川町下水道条例施行規則第５条の規定により計画の確認を申請します。 申請者 住所 　 建物の用途 　 氏名 　 電話 　 設置場所 　 建物区分 既存?新築?増築?改築 工事の種類 （○で囲んでください） １　排水設備　　　（新設?増設?改設?撤去） ２　水洗便所の改造（含む?含まない） ３　除害施設　　　（有?無） 工事予定日 年　　月　　日～　　年　　月　　日 改造資金融資斡旋 有?無 使用戸数