高通量透析的新认识.pptVIP

强烈建议对于传统透析和高通量透析使用超纯透析液 European Best Practice Guidelines for Hemodialysis NDT, 17 (2002), Suppl 7 强烈推荐所有透析模式应用超纯透析液 Kawanishi et al, Ther Apher Dial, 2009 JSDT (JSDT：Japanese society for dialysis therapy 日本透析治疗协会) 指南推荐应用超纯透析用水和透析液 如何保证透析用水和透析液的质量 高质量的反渗水 高质量的浓缩液（B粉为佳） 细菌内毒素过滤器！！（最后一关） 细菌内毒素过滤装置 -- 超纯透析液的保证 在设备中水路的最终端加装细菌内毒素过滤装置，保证产生超纯透析液。 使用DIASAFE?plus滤器 内毒素可以透过高通透析膜进入血液侧 透析液中主要污染微生物的分子或颗粒的粗略大小 10 5 1 0.5 0.1 0.05 0.01 0.005 0.001 0.0005 0.0001 100 000 10 000 1 000 100 10 1 o A o A o A o A o A o A 透析膜 最大孔径 酵母菌 细菌 内毒素 肽聚糖 胞壁酰肽 Helixone有內毒素截留能力 內毒素碎片由细菌所释放他们可以保留在Helixone透析膜 避免释放细胞因子到血液中 预防炎症 透析膜的内毒素截留能力至关重要！ 虽然 a-聚砜 和 Helixone是同一种聚合物制成的, 但是内毒素的吸附能力不同. Weber et Al., Nephrology Dialysis and Transplantation 18, Suppl. 4, T451, 2003 透析膜的内毒素截留 Beta-微球蛋白清除vs白蛋白的丢失 ?2-m sieving coefficient 0.8 382 3275 975 1710 6873 1992 3718 7054 MAlb [mg/4h] 50 50 67 67 70 73 73 76 ?2-mRR (%) FLX15GWS TCA150G PF14S H4 BLS814G FX60 APS650S BS1.3U Dialyser The Rostock Online-HDF Clinical Study; in press Ahrenholz P et al Balance of Best ?2-m / Albumin 小结 高通透析可以提高HD患者生存率，尤其对于糖尿病患者、白蛋白低于40g/L、透析龄超过3.7年者 高通透析主要通过内滤过（正向超滤-反向超滤）、以对流的方式清除中大分子毒素，也是高通透析优势的重要体现 开展高通透析应该遵循下列原则 使用超纯水及透析液（高质量的反渗水装置+高质量的浓缩液（粉）+可靠的细菌内毒素过滤器 选择合理的高通透析器 具备更好的内毒素截留特性，以最大限度地预防透析液侧的内毒素通过反超进入病人血液 合理的Kuf和筛系数、以达到更好地清除中分子毒素而不丢失白蛋白 更细的中空纤维内径、以增加内滤过清除中大分子毒素 谢谢！ * * 这分别是低通量组和高通量组的生存曲线，从2年后，这两条曲线就开始分离，但总体的差异没有统计学意义，相对风险是 0.92，95%可信区间是0.81 -1.05. * * 此图是关于各个次要终点的相对危险度，如心血管死亡、因心血管疾病首次住院或死亡、感染性死亡和因感染疾病首次住院或死亡。左侧是关于剂量，而右侧是关于通量。我们可以看到相对危险度都在高通量获益这一侧，也就是说高通量组发生心血管死亡的风险低于低通量组，有统计学意义，换句话说，高通量透析可以降低心血管死亡风险。 * 将患者预后与研究前的基本情况比较，看是否有因素影响预后。结果发现入组时新透析的患者或已经透析几年的患者对高通量透析的反应有差异。HEMO研究中患者平均透析3.7年，因此我们分成小于3.7年和大于3.7年两组，结果对于大于3.7年的患者，高通量透析全因死亡风险0.68，风险降低了32%，而其他基本情况，如年龄、性别和糖尿病等则没有发现这种影响。 * * 这是2002年发表在AJKD上的一个西班牙研究结果，比较低通量HD和高通量HD在治疗中毒素降低的百分比，数据显示毒素降低的百分比与膜通量相关。对于尿素二者的差异不大，但是对于中分子毒素则有很大的差异，尤其是β2微球蛋白，低通量膜几乎是完全不能清除，而高通量膜却可以有效清除。对更大分子的毒素，虽然清除量减少一些，但是仍然是可以清除的。 J Kidney Dis. 2002 Sep;40(3):582-9. （osteocalcin:骨钙素，） 在电镜下我们可