道路自営工事承认申请书.doc

道路自営工事承認申請書 平成　　年　　月　　日 辰野町長　　　　　　　　殿 申請人　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印)　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　　　 　道路法第２４条による道路自営工事の承認を受けたいので、下記のとおり申請します。なお、工事完了後の道路施設は寄付します。 記 　１．工事の場所　　　　　　町道　　　　号線 　　　　　　　　　　　　　　辰野町大字　　　　　　　　　　　　　　番地先 　２．工事の目的及び必要性 　３．工事又は工作物の概要 　４．工事の期間及び実施方法　　許可の日から　　　　　　　　　　日間 　　　　　　　　　　　　　　　　直営 　　　　　　　　　　　　　　　　請負（　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　　　　　　） 　５．添付書類　　（１）位置図（縮尺1/2500～1/50000） 　　　　　　　　　（２）平面図?縦断図?横断図及び三斜丈量図（縮尺1/100～1/1000） 　　　　　　　　　（３）構造図（縮尺1/10～1/100） 　　　　　　　　　（４）公図（写） 　　　　　　　　　（５）設計書及び仕様書（小規模な工事は除く） 　　　　　　　　　（６）帰属承諾書 　　　　　　　　　（７）写真 　　　　　　　　　（８）区長意見書 　　　　　　　　　（９）その他（必要と思われる物） 区長意見書 　前記申請人より申請の道路自営工事については、工事の場所及び工事期間等について、何ら支障ないと思われるので同意します。 平成　　年　　月　　日 　（地元区長名）　　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) 辰野町長　　　　　　　　　殿 ※区長さんへお願い 　　この道路自営工事の施行箇所?期間等については、地元及び関係住民に周知徹底をお願いします。 帰属承諾書 平成　　年　　月　　日 辰野町長　　　　　　　　　殿 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印)　 （法人にあっては名称及び代表者名） 　道路法第２４条に基づく道路自営工事の完了後、道路の構成する敷地、施設又は工作物については無償で辰野町に帰属することを下記のとおり承諾します。 記 　１．工事の場所　　路線名 　　　上伊那郡辰野町大字　　　　　　　　　　　　　　　　番地 　２．敷地、施設又は工作物の数量 　３．その他