道路自営工事申请书-小诸.docVIP

様式第１号の２（第５条関係） 課　長 建設係長 管理係長 地区担当（建設係） 管　理　係 担　当 道 路 自 営 工 事 承 認 申 請 書 年　　　月　　　日 （申請先）小諸市長 〒　　　　　　　　　　　　　　　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　? 担当者　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　 道路法第24条の規定による道路自営工事の承認を受けたいので下記のとおり申請します。 工事の目的 工事の場所 路線名 市道　　　　　号線　　車道?歩道?その他（　　　　　　） 場所 小諸市大字　　　　　　　字　　　　　　　　　　　　 番地先 工事又は工作物の概要 　 　 　 工事の期間 　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日　　　　　　間 工事実施の方法 　 添付書類 1 位置図　2 公図の写し　3 実測平面図　4 縦断面図?横断面図　 5 構造図　6 同意書　7 現場写真　8 帰属承諾書