占用许可-上田役所.doc

占用許可 申　請　書 自営工事承認 年　　月　　日 (申請先)上田市長 住所 申　請　者 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　? （電話番号　　　　　　　　　　　　　） 住所 申請代理人 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　? （電話番号　　　　　　　　　　　　　） 下記のとおり 占用したいので 自営工事の承認を受けたいので 申請します。 ※自営工事の承認を受けて施工した構造物は、上田市に帰属させることを承諾します。 記 ※ 路線名等 １ 場所 　上田市 ２ 目的 ３ 工作物又は施設の構造 工事の概要 （長さ?幅?面積等） ４ 占用の期間 許可年月日から　　　　年　　月　　日まで ５ 工事の期間 年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで ６ 復旧方法 指定のとおり ７ 占用料 指定のとおり （※印の欄は市役所で記入しますので、申請者は記入しないでください。） 地元関係者 意見記入欄 　　　　年　　月　　日　　 自治会名　　　　　　　　　　　　　　 自治会長氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 意見 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　　月　　日　　 水利（農家）組合名　　　　　　　　　 水利（農家）組合長氏名　　　　　　　　　　　　　　? 意見 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （注：意見の記入前に、裏面の説明をお読みください。） ※自治会長?水利組合長様へ ○地域の事情を把握し、行政に反映させるための御意見ですのでよろしくお願いします。 ○許可?承認についての責任は上田市にあり、御意見はその判断資料となります。 ○施工物件、施工内容、施工方法、施工後の管理等について、申請人の説明、添付図面等を参考にされ、御意見を記入してください。 ○申請のとおりでよろしい場合は、その旨お書きください。 ○押印は、自治会長及び水利組合長の印（職印）を御使用ください。 ○隣接の自治会との境界地区での申請については、隣接自治会と協議後に御記入ください。 ○不明な点については、都市建設部管理課又は各地域自治センター担当課へ問い合わせください。 都市建設部管理課　　　　　　　　電話0268‐23‐5125 丸子地域自治センター建設課　　　電話0268‐42‐1032 真田地域自治センター建設課　　　電話0268‐72‐4331 武石地域自治センター建設課　　　電話0268‐85‐2793 占用許可?自営工事承認条件 (１)　この占用?自営工事に起因して第三者に損害を与えた場合又は第三者と紛争が生じた場合は、速やかに道路?水路（河川）管理者（以下「道路等管理者」という。）に報告し、占用者又は自営工事承認を受けた者（以下「占用者等」という。）の責任において解決すること。 (２)　道路等管理者は、道路?水路（河川）工事等公益上やむを得ない事態が生じたときは、この占用許可及び自営工事承認を取り消し、又は変更することがある。これに伴い工作物その他の物件の移転又は除去を命じたときは、これに従うこと。 なお、占用者等は、これに伴う一切の補償を請求できないものとする。 (３)　占用者等が許可?承認内容又は許可?承認条件に違反し、履行すべき事項を履行しない場合は、この占用許可及び自営工事承認を取り消し、又は変更し、工作物その他の物件の移転又は除去を命ずることがある。 　　なお、占用者等は、これに伴う一切の補償を請求できないものとする。 (４)　この占用及び自営工事による道路、水路（河川）及びその附属物を損傷したときは、道路等管理者の指示に従い、速やかに原形に復旧すること。 (５)　工事に伴い通行制限が必要な場合は、管理課又は各地域自治センター担当課、警察署、消防署、バス会社その他関連機関へ事前に届け出ること。 (６)　占用者等は、工事中及び工事後の施工状況を常に監督し、工作物の損傷その他通行の支障となる事態が発生したときは、迅速に復旧すること。 (７)　占用者は、日常的に占用箇所のパトロールを行い、占用物件の維持管理を行うこと。 (８)　工作物により路面との段差が生じた場合は、速やかに補修すること。 (９)　工事完了後、直ちに工事完了届出書を提出すること。(着工前から各工程ごとに撮影した工事写真を添付すること。) (10)　占用を終了したときは、速やかに原形に復旧し、占用廃止届出書を提出すること。 (11)　占用者の名義を変更するときは、利害関係者の同意を得た上で道路等管理者に変更の届出書を提出すること。 (12)　 占用料の納入が必要な物件については、延滞なく納入すること。 (13)　申請書は別紙「占用許可?自営工事承認申請手続について」に基づき作成すること。 ※　占用許可?自営工事承