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隧洞回填灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表 单位工程名称 孔号及工序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查记录 合格数 合格率 主 控 项目 1 灌浆压力 符合设计要求 2 浆液水灰比 符合设计要求 3 结束标准 符合规范要求 4 施工记录 齐全、准确、清晰 一般 项目 1 特殊情况处理 处理后不影响质量 2 变形观测 符合设计要求 3 封孔 符合设计要求 施工 单位 自评 意见 主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%，且不合格点不集中分布，不合格点的质量_____有关规范或设计要求的限值。各项报验资料_______SL 633—2012的要求。 工序质量等级评定为：______。 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理 单位 复核 意见 经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%，且不合格点不集中分布，不合格点的质量_____有关规范或设计要求的限值。各项报验资料______SL 633— 2012的要求。 工序质量等级评定为：______。 （签字，加盖公章） 年 月 日