下肢-病例分析.pptVIP

人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 内外侧半月板由纤维软骨构成，位于股骨内外侧髁和胫骨内外侧平台之间。呈半月形，上面微凹，下面平坦，其外缘肥厚，内缘薄而游离。内侧半月板较大，其外缘与胫侧副韧带后部紧密相连，故活动度较小；外侧半月板较小，其外缘不与腓侧副韧带相连，其间隔以腘肌腱，故活动性较大。内外侧半月板可以使股骨髁和胫骨平台的关节面更相适应，加深了胫骨平台的关节面，可以使膝关节在任何屈、伸角度活动时都能保持稳定。半月板还可传导载荷，对纵向冲击力起缓冲作用，从而保护股骨和胫骨的关节面。 本例患者是在踢足球射门时，被对方绊倒，阻挡的外力来自右小腿的内侧，其结果使右膝关节的三个稳定结构同时受损，即胫侧副韧带断裂，前交叉韧带断裂合并内侧半月板损伤，这是一种常见的膝关节非骨性损伤，称之为“膝关节损伤三联征” 。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 病例分析 1.臀部肌内注射损伤坐骨神经 患者女性，55岁，在下肢外伤后曾在一诊所由护士在臀部肌内注射抗生素进行治疗。1周后，患者感到左腿沉重，有种麻木感及刺痛感向下放射到左小腿的前面、外侧面及足背部、足趾，行走时左足常踢到地。检查发现，左小腿前外侧面及足背部、足趾皮肤感觉缺失，足跖屈和内翻，出现明显足下垂，左踝关节背屈及足外翻的肌肉较正常弱，足趾不能伸直。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 问题： (1) 用你所学的解剖学知识解释该患者的体征和症状。 (2) 臀部肌内注射时应该注意些什么？ 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 分析： 臀部肌内注射是重要的给药途径，近年来有关臀部肌内注射引起坐骨神经损伤的病例时有发生。由于护士在臀部肌内注射时未正确选用注射位置，造成患者左侧坐骨神经损伤。询问病情时证实护士进针部位恰在坐骨神经的行径上，且在同一侧臀部同一部位连续注射多次。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 坐骨神经 (L5～S3) 为全身最粗大的神经，主干呈扁索状，一般在梨状肌下孔出骨盆后，在臀大肌深面弓形下行，经大转子与坐骨结节之间的中点稍靠内侧向下至股后区，于股二头肌深面沿大腿中线下行,至腘窝上方分为胫神经和腓总神经。据体调，坐骨神经行程变异者较多，坐骨神经以总干经梨状肌下孔出盆者占66.3%，为常见型（日本为67%；欧、美人85.1%显著高于中国人）；有的在盆内已分为胫神经和腓总神经两支，胫神经经梨状肌下孔，腓总神经则穿梨状肌出盆，占27.3%。此外，还有坐骨神经总干经梨状肌上孔或穿梨状肌出盆；胫神经穿梨状肌，腓总神经经梨状肌上孔出盆；胫神经和腓总神经分别由梨状肌下孔和上孔出盆；或是骶神经丛穿梨状肌出盆后，在臀部再分出坐骨神经等。也有报道有15%的情况是坐骨神经的分支腓总神经经梨状肌上方或穿过梨状肌进入臀部,有这样的变异时,可增加该分支受损的几率。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 从本例体征看其仅累及了腓总神经，可能注射损伤了腓总神经或坐骨神经束内腓总神经的部分L4～S2纤维束。坐骨神经损伤中，腓总神经较易受累，一是因坐骨神经有轻度旋转，在其盆内分为胫神经和腓总神经情况下，腓总神经位置较浅并靠外上侧；二是组织学证据表明，腓总神经的纤维束较胫神经粗，而数量相对较少，且包绕其的结缔组织较少。 左小腿前外侧面及足背部、足趾皮肤感觉缺失是腓总神经的腓肠外侧皮神经和腓浅神经的皮支损伤所致;腓深神经支配足的背屈肌和伸趾肌, 腓浅神经支配主要使足外翻的腓骨长、短肌,其损伤出现小腿前、外侧群肌肉部分瘫痪,由于足跖屈和内翻失去拮抗，出现明显足下垂，不能伸趾，行走时呈“跨阈步态”（病人用力，使髋、膝关节高度屈曲以提高下肢抬起足尖，才能行走）,长期便会出现足畸形—— “马蹄”内翻足 。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 当需药物维持较长时间的作用时则给予肌内注射而不是静脉注射。臀部因有血液供应丰富的肥厚的臀肌，使其成为肌内注射的常用部位。由于臀部深面覆盖着坐骨神经,而坐骨神经在臀部行程的体表投影为自髂后上棘至坐骨结节连线