工程机械保险与理赔 教学课件 ppt 作者 李文耀 主编 鲁静 李毅青 副主编项目四.ppt

　　　　　●及时了解保险标的的出险原因、损失情况，对重大案件应参与现场查勘； 　　●审核、确定保险责任； 　　●核定损失； 　　●审核赔款计算。 　　1.审核单证 　　（1）审核确认被保险人按规定提供的单、证、证明及材料是否齐全有效，有无涂改、伪造，是否严格按照单、证填写规范认真、准确、全面地填写； 　　（2）审核经办人员是否规范填写与赔案有关的单、证； 　　（3）审核签章是否齐全。 　　2.核定保险责任 　　（1）核定被保险人与索赔人是否相符，操作员是否为保险合同约定的操作员； 　　（2）核定出险机械的厂牌型号、牌照号码、发动机号、机架号与保险单、证是否相符； 　　（3）核定出险原因是否属于保险责任范围； 　　（4）核定出险时间是否在保险期限内； 　　（5）核定事故责任划分是否准确合理； 　　（6）核定赔偿责任是否与承保险别相符。 　　3.核定机械损失及赔款 　　（1）核定机械定损项目、损失程度是否准确、合理； 　　（2）核定更换零部件是否按规定进行了询报价，定损项目与报价项目是否一致； 　　（3）核定部件部分赔款金额是否与报价金额相符； 　　（4）核定残值确定是否合理。 　　　4.核定人员伤亡费用及赔款 　　（1）核定伤亡人员数、伤残程度是否与调查情况和证明相符； 　　（2）核定人员伤亡费用是否合理； 　　（3）核定被抚养人口、年龄是否真实、生活费计算是否合理、准确。 　　5.核定其他财产损失及赔款 　　根据照片和被保险人提供的有关货物、财产的原始发票等有关单、证，核定其他财产损失金额和赔款计算是否合理、准确。 　　6.核定施救费用 　　根据案情和施救费用的有关规定，核定施救费用单、证是否有效、金额确定是否合理。 　　7.审核赔款计算 　　（1）审核残值是否扣除； 　　（2）审核免赔率使用是否正确； 　　（3）审核赔款计算是否正确。 　　如果上级公司对下一级进行核赔，应侧重审核；普通赔案的责任认定和计算的准确定；有争议赔案的旁证资料是否齐全有效；诉讼赔案的证明材料是否有效；保险公司的理由是否成立、充分；拒赔案件是否有充分证据和理由等。 　　结案时“工程机械保险赔款计算书”上赔款的金额必须是最终审批金额。在完善各种核赔和审批手续后，方可签发“工程机械保险赔款通知书”通知被保险人。 　　　三、核赔的退回处理 　　核赔人按照审核要求进行赔案审核，重点审核相关环节是否按照要求进行案件的处理，结合各环节的案件处理信息和承担情况综合考虑，给出最终赔付意见。对于无异议的案件核赔人核赔同意，案件将自动结案转入支付环节；如果核赔人对案件有异议应退回前端相应环节责任人进行进一步的处理。当核赔退回的问题得到完全处理后再发送核赔审核，核赔确认处理无误后方可审赔通过，案件结案。核赔退回时应对问题说明清楚，以便问题处理人理会；相关问题责任人对于核赔退回案件应及时处理，问题处理完后应及时回复，回复是应针对核赔退回的问题做处理说明。 单元九 结案处理 　　　 单元要点： 　　 1.结案处理的流程与内容； 　　 2.理赔案卷管理。 　　　一、结案处理 　　 在赔案经过分级审批通过之后，业务人员应制作“机械保险领取赔款通知书”，并通知被保险人，同时通知会计部门支付客户赔款。保户领取赔款后，业务人员按赔案编号输录“机动机械保险已决赔案登记簿”，同时在“机动机械保险报案、立案登记薄”备注栏中注明赔案编号、赔案日期，作为续保时给付无赔款优待的依据。 　　 支付客户赔款主要包括：通知被保险人领取赔款、支付赔款等工作内容，如图所示。 通知被保险人领取赔款 支付赔款 要点：填写《工程机械保险赔款通知书》，通知会计部门支付赔款 要点：标准赔款已付，登记赔案编号 　　　2.单证的审核 　　单、证的审核包括形式审核和实质审核两步。 　　（1）形式审核。 　　形式审核是指理赔人员对被保险人提供的有关单、证在形式上的符合性进行审核，确定这些证明文件是否符合保险合同及理赔实务的要求。 　　 　　（2）实质审核。 　　实质审核是指理赔人员对被保险人提供的有关单、证的内容进行审核，包括判断单、证的真实性、合法性和合理性。 　　真实性审核是对单、证真伪的判定；合法性审核是对单、证出具部门的行政行为是否基于客观事实，是否依法证明和资料不完整的，及时通知被保险人补充提供有关单、证。审核无误的，应根据保险事故的实际情况结合保险条款的有关规定按照险种分别计算应向被保险人实际支付的赔款数额。 　　　　　二、赔款理算 　　赔款理算是保险公司按照法律和保险合同的有关规定，根据保险事故的实际情况，核定和计算应向被保险人赔付金额的过程。 　　损失确定的关键是确定赔偿标准，即对于