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* * * * * * * * * * * * * * * * * 右心衰竭诊治进展 南京医科大学第一附属医院心内科 李新立 教授 右心衰竭可由心血管系统任何结构或功能异常导致右心室充盈或射血功能受损所引起，它是一种复杂的临床综合症。 右心室功能障碍常见有下列原因： 肺动脉高压 先天性心脏病 冠状动脉疾病 左心衰竭 瓣膜性疾病…… 定 义 右心衰竭的机制及病因 压力负荷过重 左心衰竭（最常见） 肺动脉栓塞（常见） 其它原因所致肺高压 右室流出道梗阻 外周肺动脉狭窄 双腔右心室 系统性右室 容量负荷过重 三尖瓣返流 肺动脉瓣返流 房间隔缺损 肺动脉畸形返流 主动脉窦突入右房 冠状动脉瘘 类癌综合征 风湿性心瓣膜炎 缺血及梗死 右室心梗 因冠心病右室功能障碍或右室负荷过重所致缺血（esp. 压力负荷过重） 心肌本身病变 心肌病及心力衰竭 致心律失常型右室发育不良(ARVC/D) 脓血症 流入受限 三尖瓣狭窄 上腔静脉狭窄 复杂性先天缺陷 Ebstein 畸形 法乐四联症 大动脉转位 右室双出口合并二尖瓣闭锁 心包疾病 缩窄性心包炎 右心衰竭时左、右心室相互作用：右心室舒张，室间隔左向运动，左心室几何形状改变；同时右心室的快速舒张亦导致心包束缚增强(箭头所示)。上述改变致左心室膨胀性降低、前负荷减少、心室顺应性下降，从而机体心排出量降低。 Right ventricular function in cardiovascular disease, Part Ⅱ. Francois, et al. Circulation, 2008,117:1717-31 PAH导致的右室肥厚及功能障碍 Time PAH: A Progressive Disease PVR PAP CO Pre-symptomatic/ Compensated Symptomatic/ Decompensating Symptom Threshold Right Heart Dysfunction Declining/ Decompensated Symptoms Rich et al. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th ed. 2001:1506-1507. 右心衰竭的临床表现 液体潴留，表现为外周水肿，腹水，全身性水肿等； 心脏收缩储备能力下降，心排量减低，表现为运动耐量减退，乏力、疲劳等； 房性或室性心律失常； 心室充盈受限的症状及体征，如颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性等； 肝脏肿大和压痛 、胃肠道淤血等。 与临床及预后相关的指标及参数 收缩功能指数 RVEF 右心室面积变化指数FAC 三尖瓣环收缩期运动幅度 右室心肌工作指数 血流动力学指标 右房压 心指数 最大压力-时间变化函数(dP/dt) 压力-容积测量相关指数 心室顺应性 前负荷补充每搏功 舒张期充盈 组织多普勒 等容收缩/舒张加速度 等容收缩/舒张速率 右心室舒张 与左室相关或无关的右室舒张 右心房大小 三尖瓣返流 心电生理指标 心律失常 刺激诱导的室性心动过速 QRS间期 神经激素及细胞因子 BNP 去甲肾上腺素 内皮素 肿瘤坏死因子 右心衰高危因素 但无器质性心脏 病或心衰症状 右室功能障碍 或器质性心脏病 但无心衰症状 右心衰且以前 或现在有心衰 症状 难治性右心衰 需特殊干预 如患者合并： 肺高压(早期) 左室异常或瓣膜 疾病 心肌病或ARVD 家族史 心脏毒性药物 动脉粥样硬化 性疾病 如患者合并： 肺高压 先心病 左心衰或瓣膜病 心肌病或ARVD 无症状性心瓣膜 病 (三尖瓣、肺 动脉瓣) RVMI病史 如患者合并： 器质性心脏病或 右室功能障碍 液体潴留 疲劳 运动耐力减退 心悸 如患者合并： 接受了最大剂量 药物或介入手段 或外科手术治疗 后静息状态下仍 有显著心衰症状 顽固性的危及生 命的心律失常 治疗目标： 潜在危险因素或 疾病干预 监测右室功能 家族遗传性疾病 或基因筛查 限制饮酒及禁止 使用违禁药品 鼓励有规律运动 治疗目标： A阶段所有措施 药物： 适当使用ACEI, ARB或β阻滞剂 右房内血栓、房 颤/房扑、CTEPH PAH患者考虑使 用华法林 手术或介入： 先心病、瓣膜病、 肺高压部分患者 矫治性手术 器械辅助治疗： ICD 治疗目标： A,B阶段所有措施 药物： 利尿剂+/-地高辛 手术或介入： 先心病、瓣膜病、 肺高压部分患者 矫治性手术 器械或部分患者 腔内