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病历质量监控 广西医科大学第一附属医院 医务部 2006年6月25日 几个基本概念 病历—是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 病历书写—是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为 几个基本概念 病案—当病历回收到病案科，按规定整理装订成册，称病案。是完成或暂时完成的医疗记录 病案的意义 是临床实践的原始记录，是医疗质量的文字表达 反映患者病情及诊治情况，为科研和临床教学提供极其宝贵的原始素材 为医院管理提供医疗工作信息 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 病案的意义 书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径 病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一 病案的法律意义 《医疗事故处理条例》以及其它相关的法律法规的相继出台(《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》)，进一步明确病历在医疗事故处理过程中的重要证据作用及执法人员审案判定的主要依据 医疗纠纷诉讼的举证责任倒置的规定，使得病案等医学文书的规范化书写尤为重要，其质量要求也会越来越高。病案内容是否全面、详尽、准确,成为许多纠纷处理的焦点 病历质量监控的必要性 通过监控病案书写质量，检查医疗规章