云南风しん予防接种费用助成金交付申请书兼请求书.docVIP

様式第１号（第５条関係） 　　　　　雲南市風しん予防接種費用助成金交付申請書兼請求書 平成　　　年　　　月　　　日 雲南市長　　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　雲南市　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　申　請　者　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　 　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　－　　　－　　　　　　） 　私は、次の要件に該当し、風しんの予防接種を受けましたので、雲南市風しん予防接種費用助成金交付要綱に基づき、助成金の交付を申請（請求）します。 １　妊娠を予定または希望している女性 ２　妊娠を予定または希望している女性