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中华人民共和国出口货物 原产地证明书/加工装配证明书申请书 企业名称： 证书号： 申请人郑重声明： 本人被正式授权代表本企业办理和签署本申请书。本申请书及《中华人民共和国出口货物原产地证明书/加工装配证明书》所列内容正确无误，如发现弄虚作假，冒充证书所列货物，擅改证书，本人愿按《中华人民共和国出口货物原产地规则》的有关规定接受处罚并承担法律责任，现将有关情况申报如下： 商品名称（中英文） HS编码 商品FOB总值（以美元计） 最终目的国/地区 拟出运日期 发票号 转口国/地区 贸易方式和企业性质（请在适用处划“ √ ”） 一般贸易 灵活贸易 其他贸易 中资企业 外资企业 中资企业 外资企业 中资企业 外资企业 数量或重量： 是否含有进口成份：是（ ） 否（ ） 证书种类（划“√”） 一般原产地 加工装配证 该批货物实际生产企业 现提交中国出口货物商业发票副本一份，《中华人民共和国出口货物原产地证明书/加工装配证明书》一正三副及其他附件 份，请予审核签证。 申请单位盖章： 申领人：（签名） 电 话：