局部晚期鼻咽癌.doc

局部晚期鼻咽癌 局部晚期鼻咽癌 ?? ? 迄今为止，放射治疗仍然是鼻咽癌的主要治疗手段。对早期患者的治疗效果显著，5年总生存率（overall survival,OS）高达80％以上。然而，鼻咽癌的临床与生物学行为特点导致其不易被早期发现，患者就诊时往往已经达中、晚期。有些表现为鼻咽原发灶局部晚期（T3－4），有些是颈淋巴结转移灶晚期（N2－3），另有一些则原发灶与转移灶均晚期。在初诊患者中，局部（T）晚期和（或）区域(N）晚期者占总病例的70％左右。这类患者单纯放疗的效果不理想，5年OS仅25％～50％，治疗失败的主要原因为局部、区域复发或远处转移：局部复发率为8％～20％，区域复发率20％～21％，远处转移率22％～70％。近10年来由于影像学诊断水平提高、放疗设备更新及放射技术进步以及放化综合治疗的临床应用，局部晚期鼻咽癌治疗的疗效有了令人鼓舞的进展。本文就相关内容作一综述以供参考。 1 放疗 ? 局部晚期鼻咽癌由于原发病灶较大以及生长部位的特殊性，其放疗具有局部照射计量难以提高，常规分割放疗疗效欠佳和正常组织损伤较大的缺点。肿瘤防治中心总结了1999年556例T3－4N0－3期初治鼻咽癌单纯放疗临床结果，5年总生存率为66.41％。T3期5年总生存率69.12％，高于T4期58.96％（P＝0.0359）；N2和N3期的5年OS分别为57.58％和29.39％。近年来局部晚期鼻咽癌放射治疗的研究主要集中在非常规分割照射和适形放射治疗两方面，以期缩短总疗程时间和提高局部照射计量，进而提高局控率和总生存率。 1.1 非常规分割照射? ?? ? 1.1.1 超分割（HFRT） ? 与常规放疗相比，HFRT分次剂量少，总疗程时间相近，总剂量相同或稍增大。超分割可在不加重晚期放射反应的前提下增加放射总剂量，从而提高肿瘤局控率。缺点是总治疗时间仍较长，且治疗中没有考虑细胞再增殖因素，急性放射反应较为严重。中国台湾Jian等对48例T3－4期鼻咽癌患者试行HFRT+同期化疗，鼻咽总剂量74.4Gy/62次，1.2Gy/次，2次/d，5d/周。局控率和OS显著提高，3年局控率93％，OS72％。其中T4期可分别达91％和63％。最主要的急性毒性为可耐受的III度粘膜炎。意大利Jereczek-Fossa等2004年报道了使用HFRT治疗34例局部晚期患者的经验，鼻咽总剂量74.4Gy/62次，2年OS 84％，其认为HFRT对局部晚期者是可行且有效的：局控率明显提高，急性毒性尤其是粘膜炎发生率上升，但可以耐受。然而颈淋巴结复发率和远处转移率较高，仍需探索最佳的放疗新技术和全身性治疗方案。 1.1.2 加速分割（ART） ?近年的研究多使用常规分次剂量，通过每周增加1d的照射时间（每周6d照射），从而缩短总治疗时间减少治疗期间的肿瘤再增殖，从而提高肿瘤局控率。缺点同样是急性放射反应加重导致放疗总剂量的减少或总时间延长。中国香港Lee等对325例患者进行回顾性分析的结果表明，ART组（6次/周）的3年无进展生存率（PFS）较常规放疗组显著提高（74％vs63％，P＝0.02）。虽然OS无显著性差异，但多因素分析表明，分割次数是OS的明显预后因素（HR＝0.63，P＝0.04）。进一步分层分析亦显示，与常规放疗组比较ART有助于提高T晚期者局控率（87％vs62％，P＜0.01）。虽然III度以上的急性反应有所增加，但可耐受，且晚期毒性并无增加。 1.1.3 加速超分割（HART） ? ?加速超分割可在较短的时间内给予相对较高的剂量，减少放疗期间的肿瘤增殖。兼有加速和超分割的优点，但其急性放射反应仍较为严重，成为其最大的局限性。目前有分段治疗、连续加速超分割（CHART）、后程加速超分割（LCHART）等实施方式。德国Fidcher等和中国台湾Lin等都进行了HART+同期化疗联合治疗局部晚期鼻咽癌的研究。德国使用LCHART，25例患者无一例出现复发，5年OS 65％。中国台湾的68例患者接受的放疗方式如下：第1、5、6、周1.5Gy/次，2次/d；第2～4周常规分割。3年无局部复发生存率、无区域复发生存率和OS分别为89.1％，92.8％和73.6％，但无远处转移生存率仅为74.3％。两项研究中的急性毒性均可耐受。然而，在探索最佳分割方式的同时，不仅要追求疗效的提高，还必需注意急性反应的加重。中国想光Teo等的研究由于严重的毒性而被迫提前终止，LCHART组5年OS、无复发生存率和无远处转移生存率较常规放疗组皆无显著提高，且导致了严重的中枢神经系统损伤（23.2％vs49.4％，P＜0.001），且后组颅神经损伤、张口困难、颈部纤维化和垂体功能低下等的发生率均提高，出现时间亦明显提前。我们认为在二维放疗计划水平上使用加速超分割，疗效未能