心梗合并消化道出血的抗栓治疗.pptxVIP

急性冠脉综合征合并消化道出血时抗血小板、抗凝治疗宁波市第一医院心脏中心 周宏林主治医师一、Case report患者刘某某，60岁，安徽籍，因“突发胸痛3小时”被送至我院。急诊EKG：下壁、后壁、右室导联ST段抬高；肌钙蛋白：0.49ng/ml。在急诊室进行入院前准备、家属谈话时，患者突发“三度AVB”继之“频发室早、室颤”，立即电除颤6次、静脉注射“倍他乐克、利多卡因、吗啡”等，患者生命体征稳定后收住入院。入院后查体：P80次/分、BP126/92mmHg（多巴胺）、神志清、颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，HR80次/分，律齐、心音低、无杂音，腹部无异常。既往史：无“高血压、糖尿病、高血脂”史，无手术史，无溃疡病史。一、Case report入院后相关化验回报：急诊肾功能＋电解质：肌酐62.5umol/l、BUN5.67mmol/l、K4.29mmol/l，凝血全套＋D2聚体：正常范围。入院诊断：冠心病、急性下壁、后壁、右室心肌梗死、心室颤动、电复律后、心功能I级（killip分级）入院后治疗：因患者经济困难拒绝行急诊介入治疗，给予抗凝、抗血小板、调脂、抑酸保护胃黏膜、补液、升压。入院后拟行溶栓治疗，复查心电图提示下壁导联（II/III/avF）ST段有所回落，结合患者之前出现过的心律失常，考虑血管再通可能，遂改为阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、欣维宁四联抗血小板治疗。一、Case report入院后第二日上午，患者出现上腹部不适、恶心，血压监护显示75-90/50-60mmHg，HR96次/分，腹部无压痛。9时40分，患者出现黑便1次，约200ml，无呕血、腹痛、胸痛、面色苍白、肢体湿冷等。考虑患者消化道出血，立即停用欣维宁、阿司匹林。低分子肝素改为0.2ml/Q12H、氯吡格雷继续，请消化科会诊后：患者应激性溃疡、消化道出血诊断明确，给予较大剂量埃索美拉唑抑酸、补液等。中午时分患者腹胀明显，肠鸣音活跃，13时再次出现黑便（500ml），血压降低明显。一、Case report急查血常规回报：HB7g/dl（上午11.9g/dl）、HCT20.5%、血小板51×109/l，患者失血性贫血、失血性休克，立即给予补液升压同时输血（红细胞悬液1.5U）。入院后第三天，清晨再次出现黑便1次（100ml），生命体征稳定，血压偏低（90/60mmHg），HR90次/分，肠鸣音活跃。复查血常规显示：血红蛋白8.6g/dl。晚间再次出现胸闷、腹胀，急查血常规：HB7.1g/dl，再次输血（红细胞悬液1.5U）。入院后第四天，患者一般情况可，生命体征基本稳定，心电图出现间歇性二度IIAVB，晚上18时出现血压显著降低、心率减慢。心电监护显示室性逸搏心律（27次）、血压测不出，经加快多巴胺速度、静脉注射异丙肾上腺素0.5mg等处理后，心率90次/分、BP120/80mmHg，心电图：窦性心动过速、二度房室传导阻。根据患者目前病情及临床表现，考虑自行再通的右冠再次闭塞导致病情加剧，向家属告知病情、出血风险、急诊冠脉造影/PCI、放置临时起搏电极必要性后，家属同意行冠脉造影检查。一、Case report术前先放置临时起搏电极保护。冠脉造影结果：左主干无异常，前降支近段分出对角支后完全闭塞、远端可见回旋支提供的逆向血供，回旋支大致正常，可见多发斑块，血流TIMI3级，右冠近段起完全闭塞。经与家属商量后行右冠介入治疗，血栓抽吸后可见右冠近段90%狭窄，中远段交界处70%狭窄，在近段病变处植入3.0×24mm支架（DES），术后TIMI3级，术后患者生命体征基本稳定，血压90/60mmHg、HR62次/分。术后低分子肝素0.2ml/Q12H、氯吡格雷75mg bid。余治疗同前。术后患者心电基本稳定，间歇性二度I型AVB，血压基本正常范围，术后第3天拔除临时起搏电极。一、Case report术后心率、血压均在正常范围，多次复查血常规显示：HB8g/dl左右。4天未解大便。大生化：总蛋白29g/l，肌钙蛋白12.33ng/ml（34.2ng）。术后第5天解黑便1次，无腹痛、头晕等，血压心率无变化。术后第6天，复查血常规：HB9.6g/dl。心脏B超：左室后壁、下壁及室间隔活动减弱，左室舒张功能减低。动态心电图：窦性心律、房早65次伴短阵房速2阵。术后第9天患者大便颜色逐渐恢复正常，大便OB：阴性。心电图：下壁导联Q波形成，各导联ST段恢复正常、T波直立。考虑到患者出血停止、粘膜可能修复，因单用氯吡格雷抗血小板效果有限、在严密观察消化道出血情况下加用阿司匹林0.1 qn。患者病情逐渐好转，活动后轻度头晕，多次复查大便OB均阴性。患者于PCI术后第15天出院。前降支闭塞病变择期治疗。出血相关的几个问题和挑战出血并发症的发生率？影响预后（包