37化脓性阑尾炎临床路径(县级医院版).docVIP

急性阑尾炎临床路径 （2016年县级医院版） 一、急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性阑尾炎（ICD-10：K35.902）行阑尾切除术 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。 1.临床表现：持续性右下腹痛，伴食欲减退、恶心或呕吐，可有发热。 2.腹部体检：右下腹有固定压痛，伴肌紧张。 3.实验室检查：血白细胞总数和中性粒细胞增多，尿便常规一般无异常，Ｃ反应蛋白可升高。 4.影像学检查：超声可显示阑尾肿胀，阑尾周围有渗出液积聚。必要时CT亦可用于检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。 行阑尾切除术或腹腔镜下阑尾切除术 （四）标准住院日为4–7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K35.902急性阑尾炎疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2–4小时。 必需的检查项目： 实验室检查：血常规、血型、Ｃ反应蛋白、凝血常规、尿便常规、肝肾功能、感染性疾病筛查； 可选的检查项目 腹部超声检查 腹部CT检查 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号），并结合患儿病情决定选择。 2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。 （八）手术日为入院第1天。 1.麻醉方式：全身麻醉，或基础+椎管内麻醉。 2.手术方式：阑尾切除术或腹腔镜下阑尾切除术 （九）术后住院恢复3–6天。 1.根据术后病情而定，可选择血常规、C反应蛋白、血电解质、肝肾功能、超声等。 2.术后抗菌药物：根据病情及术前已用药物，可选择二代头孢类（如头孢呋辛）+甲硝唑或三代头孢类（如头孢噻肟）+甲硝唑，用药时间一般不超过3–6天。 （十）出院标准。 1.一般情况好，无腹痛。 2.切口无红肿、无渗出。 3.进食可，无腹胀，排泄正常。 （十一）变异及原因分析。 视病变程度，如腹膜炎、腹腔渗出、切口感染、肠粘连等，处理及病程则有所变动。 如术中或术后诊断为穿孔性阑尾炎，不进入本路径。 二、急性阑尾炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性阑尾炎（ICD-10:K35.902） 行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.0902）腹腔镜阑尾切除术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日5-7天 日期 住院第1天 （手术前） 住院第1天 （手术后） 住院第2天 （术后第1天） 住院第3天 （术后第2天） 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 外科护理常规 □ 二级护理 □ 禁食 临时医嘱： □ 血常规、尿粪常规 □ 肝肾功能、凝血功能 感筛 书签抗菌药物应用 □ 今日急诊在麻醉下行阑尾切除术 长期医嘱： □ 外科护理常规 □ 二级护理 □ 心电监护 □ 禁食 □ 抗菌药物应用 临时医嘱： □ 补液支持 长期医嘱： □ 外科护理常规 □ 二级护理 □ 流质 □ 抗菌药物应用 临时医嘱： □ 补液支持 长期医嘱： □ 外科护理常规 □ 二级护理 □ 半流质 □ 抗菌药物应用 临时医嘱： 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2． 3. 4. 5. 6. 7. □无 □有，原因： 1. 2． 3. 4. 5. 6. 7. □无 □有，原因： 1. 2． 3. 4. 5. 6. 7. □无 □有，原因： 1. 2． 3. 4. 5. 6. 7. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第4天 （术后第3天） 住院第5天 （术后第4天） 住院第6天 （术后第5天） 住院第7天 （术后第6天） 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 半流质 抗菌药物应用 临时医嘱： 换药 血常规 长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 半流质 抗菌 临时医嘱： □ 出院（血常规正常患者） 长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 普食 抗菌 临时医嘱： □ 血常规 长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 普食 抗菌 临时医嘱： □ 出院 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2． 3. 4. 5. 6. 7