第1季度病历质量总结.docVIP

2016年第一季度病历质量分析总结 一、检查情况 2016年第一季度出院病人8716人次，抽查病历6229份，病历检查率71.47%；甲级病案5695份，甲级病案率91.43%。其中，1月份抽查1963份，抽查率为70.94%；甲级病历1772份，甲级率为90.27%；2月份抽查2137份，抽查率为71.52%，甲级病历1959份、甲级率为91.67%；3月份抽查2129份，抽查率为71.90%，甲级病历1964份，甲级率为92.25%。 表1 2016年第一季度病历质量检查统计 月份 项目 1月份 2月份 3月份 合计 出院人数(人) 2767 2988 2961 8716 抽查病历数(份) 1963 2137 2129 6229 抽查率(%) 70.94 71.52 71.90 71.47 甲级病历数(份) 1772 1959 1964 5695 甲级病案率(%) 90.27 91.67 92.25 91.43 二、存在问题 本季度抽查的6229份病历中，共存在缺陷1201处，三个月分别是522处、363处、316处。 表2 2016年第一季度病历缺陷统计 次数 项目 出现次数 合计 百分比 累计 百分比 1月 2月 3月 上级医师查房记录签名不及时 70 60 43 173 14.40% 14.40% 出院记录简单 66 42 49 157 13.07% 27.48% 重要检查结果异常的分析不及时 39 45 36 120 9.99% 37.47% 授权委托书、同意书填写不规范 43 22 28 93 7.74% 45.21% 病史采集不全面 37 26 21 84 6.99% 52.21% 首程记录诊疗计划空洞无上级医师审签 28 12 17 57 4.75% 56.95% 个人史、婚育史、月经史、家族史有遗漏 15 20 9 44 3.66% 60.62% 科主任未对疑难病例进行病史补充 18 11 8 37 3.08% 63.70% 病历首页无科主任或三级医师签字 10 6 15 31 2.58% 66.28% 出院记录缺上级医师签名 15 6 9 30 2.50% 68.78% 病情评估缺上级医师签字 13 7 9 29 2.41% 71.19% 缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估 10 8 5 23 1.92% 73.11% 现病史中要素描述不清 15 7 1 23 1.92% 75.02% 病历书写欠规范，描述不正确、语句不通顺 9 7 6 22 1.83% 76.85% 手术风险评估单填写不全 6 8 7 21 1.75% 78.60% 病历首页无质控医师签字 6 8 6 20 1.67% 80.27% 主诉与现病史不相符 8 7 3 18 1.50% 81.77% 患者基本信息的漏填或填写错误 6 4 8 18 1.50% 83.26% 病历内容(含首页、眉栏等)记录有缺陷 8 6 3 17 1.42% 84.68% 其它主要疾病误诊、漏诊 9 5 2 16 1.33% 86.01% 出院次要诊断遗漏或填写有缺陷、主次诊断错误 7 5 3 15 1.25% 87.26% 既往病史缺与主要诊断相关的疾病史等 9 4 1 14 1.17% 88.43% 会诊记录不及时 5 5 3 13 1.08% 89.51% 主诉记录不完整，不能导出第一诊断 8 4 1 13 1.08% 90.59% 阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征 5 3 4 12 1.00% 91.59% 缺反应特殊检查治疗情况记录 6 4 2 12 1.00% 92.59% 有创诊疗操作记录不完整 7 3 1 11 0.92% 93.51% 会诊申请单填写不规范 5 3 3 11 0.92% 94.42% 缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 7 2 1 10 0.83% 95.25% 住院30天患者大查房记录不规范 5 2 3 10 0.83% 96.09% 缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 5 3 1 9 0.75% 96.84% 主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断 7 1 0 8 0.67% 97.50% 危急值处理不及时 5 2 0 7 0.58% 98.08% 其它问题 10 5 8 23 1.92% 100.00% 总计 522 363 316 1201 100% 100.00% 其中，病历中存在的前五位问题共627处，占52.21%。其中，上级医师查房记录签名不及时173处，占14.40%，居首位；第二位是出院记录简单157处，占13.07%；第三位是重要检查结果异常的分析不及时120处，占9.99%；第四位授权委托书、同意书填