药源性肝损害.docVIP

药源性肝损害(一) 蔡晧东 (北京地坛医院 北京 100011) 近年来，药源性肝损害(drug-induced liver disease)的报道逐渐增多，已成为临床较常见的，且易产生严重后果的药源性疾病。本文就药源性肝损害近年来流行病学的变迁、发病机制的进展、临床表现、诊断、鉴别诊断及其防治分别论述，供临床参考。 1 药源性肝损害的流行病学 1.1 发生状况及变迁 药源性肝损害占整个药物不良反应的10%～15%。而且，在世界范围其发病率仍在不断上升。药源性肝损害是引起肝功能异常的常见原因。在美国，药源性肝损害约占住院肝病患者的2%～5%，占成人肝病患者的10%，25%的暴发性肝衰竭是由药物引起的。由于我国病毒性肝炎的发病率较高，因此在肝病患者中，药源性肝损害构成比低于国外(约0.46%～1.08%)，但其发生率并不少见。据我院统计，近10年来，药源性肝损害的发生率逐年上升(见图1)。1993年1月～1997年10月我院共收治药源性肝损害116例，占同期住院肝病患者的0.92 %，其中重症患者占19%，死亡3例，病死率为2.59%。 1.2 病因学的变迁 60年代至70年代初，抗感染药物引起肝损害最为常见，约占所有药源性肝损害的1/4～1/3，见表1。 表1 . 各类药物引起肝损害的百分比 药 物 分 类 发 生 率（%） 抗生素 34.5 抗肿瘤药 14.9 抗结核药 12.4 心血管药 9.85 镇静及抗精神病药 9.19 激素类药 7.83 消化系统药 2.87 影响代谢药 2.12 其他 6.34 近年来，引起药源性肝损害的药物组成有所改变。据我们统计近年来收集到的418例引起药源性肝损害的药物分布（表2），抗结核药引起的肝损害上升至所有药物之首，这可能由于近年来我国的结核病发病率上升的原因。其次是中草药引起的肝损害。 表2 . 近年来各类药物引起肝损害的百分比 药 物 分 类 例 数 % 抗结核药 141 33.7 中草药 99 23.7 解热镇痛药 45 10.8 抗肿瘤药 39 9.3 抗霉菌药 28 6.7 抗生素 23 5.5 心血管药 12 2.9 消化系统药 9 2.2 激素类药 7 1.7 抗病毒药 5 1.2 其他 10 2.4 总 计 418 100 过去认为，中草药安全性高，毒副作用少，很少引起肝损害。但近年来中草药所致的不良反应逐年增多，引起肝损害的病例也随之逐年增多。这可能与近年来大量开发中草药制剂有关。目前多数文献报道中，中草药引起的肝损害可占到整个药源性肝损害的23%～33%。我们统计了我院1984～1998年共收治药源性肝损害328例，其中中药引起的肝炎107例，占32.6％。 我们曾统计1983～1998年国内杂志上公开发表的病例报告、北京药品不良反应监察中心1992～1998年收到的病例报告和我院1983～1998年收治的病例，根据所治疗的原发病对引起肝损害的中草药进行分类，其中治疗骨关节病、肾脏疾病、皮肤科疾病的中草药最易引起肝损害(见表3)。 表3. 根据所治疗的原发病对引起肝损害的中草药进行分类 分 类 例数(%) 分 类 例数(%) 治疗骨关节病类中药 115(33.4) 治疗呼吸系统疾病类中药 7(2.0) 治疗肾脏疾病类中药 89(25.9) 治疗胃肠疾病类中药 7(2.0) 治疗皮肤科疾病类中药 70(20.3) 治疗肝胆疾病类中药 6(1.7) 治疗甲状腺疾病类中药 25(7.3) 治疗妇科疾病类中药 4(1.2) 治疗儿科疾病类中药 16(4.7) 其他中药 10(2.9) 2药源性肝损害的发生机制 2.1 药源性肝损害的基本原理 肝脏是药物在体内最主要代谢场所。这不仅因为肝脏含有其他器官难以比拟的最丰富的药酶系统，绝大多数药物在肝脏经过生物转化而被清除；而且因为从许多途径摄入的药物，均需通过肝脏的首次通过作用。肝脏一方面具有解毒功能（detoxification），能将有毒物质代谢为无毒物质；另一方面也会使若干无毒的母体药物经肝脏代谢后，成为有毒的反应性中间代谢产物（简称：反应性代谢物），为增毒作用（toxication），并使肝脏首先受损。药物所致的肝病，就是可能是因为药物本身具有肝毒性，也可能是因为肝脏增毒作用的结果。 2.1.1 药物在肝内的生物转化 药物在肝内代谢过程中的产物可以造成肝脏损害。药物大多为非极