水池水塔清洗设备检查及水质检验纪录表.doc

附 附件2 臺北自來水事業處 推薦優良水池水塔清洗廠商服務報告書 (10510版本-設備合格) 用戶名稱 用戶名稱 服務廠商：○○○○○有限公司 通報編號：B○○○○○○○○○ 中華民國○○○年○○月○○日 水池水塔清洗設備檢查及水質檢驗紀錄表 通報編號：105050001（填寫說明：105050001表示105年5月所通報編號1之清洗案） 廠商名稱： 檢查日期： 年 月 日 基本 資料 北市 區 路 段 巷 弄 號 連絡人 場所名稱 e-mail 電話 水池 座，總計 噸；水塔 座，總計 噸 水池設備檢查 位置樓層 棟別或地點: 編號： （編號以英文字母表示如： A.B.C……Z） □一樓地面 □地下 層 □其他 結構材質 □不銹鋼 □鋼筋混凝土 □FRP 容量 容量:L W H (m) 噸 周圍狀況 □正常 □4堆放污物雜物 □4積水 □6設於地面(板)下 □其他