道路位置指定申请书.doc

様式第２１号（第１４条関係） 道路位置指定申請書 （法第４２条第１項第５号） 年　　月　　日 館林市長　様 申請者氏名　　　　　　　　　　印 建築基準法第４２条第１項第５号の規定による道路の位置の指定を受けたいので、申請します。この申請書及び添付図書記載の事項は、事実に相違ありません。 1　申請者住所氏名 電話　　　(　　)　　　 2　代理人住所氏名 電話　　　(　　)　　　 3　道路敷地の地名地番 4　用途地域 5　防火地域 6　その他の区域、地域、地区及び街区 7　道路の幅員及び延長 幅員　　有効　　　　ｍ　　　延長　　　　ｍ 　　　(道路敷　　　　ｍ) 8　道路の構造 9　道路に接する両端道路の幅員 10　開発予定区域の面積 11　予定建築物の用途 12　排水処理方法 13　工事着工予定年月日 14　工事完了予定年月日 15　他の法令による許可の要否 ※　受　付　欄 手　数　料　欄 別紙 承諾書 　本書に記載の道に係る、建築基準法第４２条第１項第５号の規定による道路の位置指定について、承諾いたします。 道路の敷地となる土地の地名地番 土地の所有者及び土地、建物、工作物の権利者住所氏名 印