财团法人马偕纪念医院动物试验审查表.doc

PAGE 2015.12.31實驗動物照護及使用小組第十次修訂 送件前請檢查資料是否備齊 計畫書封面 計畫摘要 計畫主持人簽章 財團法人馬偕紀念醫院實驗動物照護及使用小組 動物實驗審查表 小組審查本表需時2星期(以收件日期為準)，申請人需注意本表送件時間(包括預留補充說明的時間)，請勿在計畫申請截止日前才送件，若造成計畫申請逾期，申請人需自行負責 編號：_________ (由本小組填寫) 收件日期：______年______月______日(由本小組填寫) 計畫主持人姓名(中文)：_______________ 英文：__________________ 職稱：__________________ 單位：___________________ E-Mail：________________________聯絡電話：____________________ 實驗地點：_______________________________________________ 協同/共同主持人姓名：___________________ 職稱：__________________ 單位：________________ 計畫名稱(中文)：__________________________________________________________________ (英文)：____________________________________________________________________ 申請研究經費來源： □ 科技部 □ 衛福部 □ 國家衛生研究院 □ _______________基金會 □ 馬偕紀念醫院 □ 其他：_________________________ 執行期限：_________年________月________日 至 _________年_________月__________日 請簡述本研究之目的： 請以動物實驗應用3Rs之替代及減量原則，說明動物實驗試驗設計、實驗動物需求、動物種別及數量之必要性： （一）活體動物試驗之必要性，以及選擇此動物種別的原因： （二）參考文獻： （三）說明動物實驗試驗設計(動物分組方法、每組使用動物數量等)： 請以實驗動物應用3Rs之精緻化原則，說明實驗中所進行之動物實驗內容： （一）實驗物質之投予、採樣方法及其頻率： （二）動物之保定、禁食、禁水、限制行動（如代謝籠、跑步機、行為實驗）的方法及時間： （三）麻醉（鎮靜）方法、劑量、投藥、手術方式與麻醉（手術）後的照護： （四）如何使動物之緊迫或疼痛降至最低（例如：使用鎮靜劑或止痛劑、添加環境豐富化物件等， 並依疼痛標準級別與實驗目的，描述動物疼痛處理方式)： （五）實驗預期結束之時機，以及動物出現何種異常與痛苦症狀時提前人道終止實驗： 實驗所需動物相關資料： 動物別/品系(a) 使用量/年 動物來源(b) 動物飼養場所(c) 是否需要繁殖(d) 範例：Rat / SD 300隻 樂斯科 Clean區/SPF區 1 2 3 註a：保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。 註b：1動物來源可能為國內外合法繁殖場(例如國家實驗動物中心，樂斯科生物科技有限公司，美國JAX實驗室…等)、其他國內外研究機構之轉讓與贈與(例如美國或歐洲的大學，EMMA…等)、小型私人繁殖場及野外捕捉等，請說明動物來源，再由照護委員會(小組)評估適當性與合法性。 2.自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。 註c：如動物飼養於非本機構之其他場所，須提供該場所所屬機構名稱、地址及該場所核准營運之證明文件(租借場地進行)或審核通過之動物實驗申請表(委託或合作)。 註d：如需繁殖「實驗動物(指供作科學應用目的使用者)」，請填寫附錄一。. 十、負責進行動物實驗