母婴保健技术服务执业许可申请表39801.docVIP

母婴保健技术服务执业许可申请表 申请单位地址： 机构类别： 所有制形式： 申请技术服务项目 婚前医学检查 结扎手术、终止妊娠手术 产前诊断 遗传病诊断 产前筛查 提交文件目录： （1） （2） （3） （4） （5） 申请单位： （章） 年 月 日 附件2： 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 (章) 法定代表人 (章) 登记号 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字 ( ) 第 号 防城港市防城区卫生和计划生育局制 填 表 说 明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、《医疗保健机构简况》隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、《医疗保健机构简况