自闭症孤独症儿童语言与沟通评估表.docVIP

【自闭症、孤独症】 自闭症、孤独症儿童语言与沟通评估表 儿童姓名： 性别： 出生年月日 中心： 评估次数 第一次 第二次 第三次 第四次 评估日期 儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月 评估员 序 号 评估范围 评估项目 评估记录 （P、E、F或X） 参考年龄 备注 1 语言与沟通前能力 非语言沟通能力 目光接触 0-6月 2 脸部动作 0-6月 3 手部动作 0-6月 4 迎合的头部与身体动作 6-12月 5 抗拒的头部与身体动作 6-12月 6 分辨声音 对声音的位置、音量、音调作出反应 0-6月 7 分辨人的声音与其他声音 0-6月 8 口腔器官的运动 双唇的运动 0-6月 9 舌头的运动 6-12月 10 牙齿的运动 6-12月 11 语 言 模 仿 模仿单音 模仿a、i、u 0-6月 12 模仿o、e、ü 6-12月 13 模仿b、p、m 6-12月 14 模仿h、d、t、g 12-18月 15 模仿k、f、l、s、ch、n、z、c 18-24月 16 模仿j、q、x、r、sh、zh 24-36月 17 模仿叠音词 模仿爸爸、妈妈 6-12月 18 模仿嘟嘟 6-12月 19 模仿表示物品的词 模仿“猫”、“狗”、“鸭”、“鹅”的发音 12-18月 20 模仿“大”“好”的发音 18-24月 21 模仿数量“1—10”的发音 18-24月 22 模仿动词 模仿“跑”、“爬”、“打”的发音 12-18月 23 模仿动物的叫声与动作 18-24月 24 模仿方位词 模仿“上、下、左、右、里、外” 24-36月 25 语 言 理 解 名称 指令 对自己名字有反应 0-6月 26 理解常见物品名称 6-12月 27 理解“你、我、他” 12-18月 28 指认 指认身体部位 9-12月 29 指认食物 12-18月 30 指认家具 18-24月 31 指认餐具 24-36月 32 指认家庭成员 12-18月 33 指认自己 18-24月 34 指认动物 30-36月 35 指认上午、下午、晚上 36-48月 36 动作指令 理解肯定的动作指令 9-10月 37 理解否定的动作指令 10-12月 38 理解“拍拍手” 、“跺跺脚”、“眨眨眼”等并做动作 18-24月 39 理解“拉车”、“推车”并做动作 36-48月 40 理解“宝宝睡觉”并做动作 36-48月 41 理解“先---然后---”指令 48-60月 42 理解形容词的含义 理解大小 24-36月 43 理解多少 24-36月 44 理解长短 36-48月 45 理解高矮 36-48月 46 理解相同 36-48月 47 理解最 48-60月 48 理解事物关系 理解整体与部分关系 24-36月 49 理解所属关系 36-48月 50 理解条件关系 48-60月 51 理解因果关系 48-60月 52 理解转折关系 60-72月 53 语 言 表 达 表达要求与回答问题 表达照顾者称呼 9-12月 54 表达“你、我、他” 24-36月 55 表达常见物品 18-24月 56 表达身体部位 24-36月 57 表达水果 24-36月 58 表达不--- 24-36月 59 表达干净、热、冷 24-36月 60 表达大小 24-36月 61 表达多少 24-36月 62 表达最 24-36月 63 表达长短 36-48月 64 表达高矮 36-48月 65 表达胖瘦 36-48月 66 表达粗细 48-60月 67 表达相同与不同 48-60月 68 说短语 表达数量的短语如：两只狗 36-48月 69 表达颜色的短语如：红气球 36-48月 70 说句子 表达自己活动的主谓句子如：宝宝睡觉 24-36月 71 表达他人活动的主谓宾句子如：妈妈抱宝宝 36-48月 72 表达有时间修饰的句子如：早上妈妈抱宝宝 48-60月 73 主动提问 主动表达允许或请求 18-24月 74 主动表达特殊问如：这是饼干吗？我能吃吗？ 48-60月 75 主动表达原因的问句“为什么” 60-72月 76 复述 复述一至两个句子 48-60月 77 复述完整的故事 60-72月 78 主动描述 描述正在发生的事情 24-36月 79 描述已经发生过的事情 36-48月 评分方法： 通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目 中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能